病例分享：到杭州市一医院后的第一台手术回顾--84岁的肺磨玻璃结节还需要开刀吗？

前言：老年肺结节患者要不要手术也如肺结节何时干预或多发结节是否需要一网打尽一样是永远会有争议的话题。因为指南共识并无规定具体到几岁不能手术！所以临床上不同医生与不同患者家属的把握就会各不相同。人们一般总会说：患者年纪大了，怕手术吃不消，问医生能不能吃药或非手术办法治疗。所以有60多岁，甚至不到60岁说成年纪太大的，也有70几岁认为年纪已经大了的，当然若是80岁以上更是不管医生或患者家属都容易选择更为保守的治疗方法。这一是手术毕竟有风险，二是也怕手术创伤大，三是也有不少人觉得手术花钱多。而临床实践当中，到底多少年纪才不宜手术？这其实在不同的医疗条件与水平下应该是有区别的，而且不同个体之间也差异巨大。我们曾经手术过的包括：89岁的胸腔镜下肺结节拟楔形切除，术中发现全胸腔镜粘连而且病灶侵犯胸壁，后来做了活检；年纪73岁的左全肺切除；年纪86岁的右下叶浸润性腺癌肺部分切除等高龄的患者。工作重点转移到杭州市第一人民医院总院（湖滨院区）后的第一台肺癌手术就是一位84岁的老人，我们以此为例来解析为何经过多学科讨论后建议患者进行手术。

病史信息：

患者，女性，84岁。

主  诉：CT发现肺结节一年余

现病史：患者一年前因“咳嗽咳痰”至当地医院就诊，行胸部CT发现肺结节（具体不详），当时有咳嗽咳痰症状，对症治疗后好转，无畏寒发热，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难，无午后低热等不适。后长期门诊随访复查。1月前至当地县中医院就诊，复查胸部CT平扫示两侧胸廓对称。两肺纹理增浓，双肺可见多个结节，最大为一混合磨玻璃结节位于左肺上叶前段（SE:4,IM34）,大小约20mm×14m，另两肺散在少许条索状密度增高影。气管支气管通畅，两肺门及纵隔未见明确肿大淋巴结。心影不大。两侧胸膜未见明显增厚。主动脉壁可见点状高密度影。左侧乳腺钙化斑。附见：胆囊增大。当时无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难，无午后低热等不适。今患者为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“左上肺占位”收入院。

影像展示与分析：

左上主病灶情况：

病灶出现，密度较低，但整体轮廓较清。

表面不平似有分叶状。

有少许实性成分出现。

实性成分有所增多。

实性成分明显，整体轮廓较清。

病灶表面不平，分叶，混合密度，灶内密度杂乱。

灶内似见血管穿行，磨玻璃部分密度较低。

血管有进入，磨玻璃成分密度较低。

边缘区域密度更显得淡

次病灶影像：

病灶密度也淡，轮廓也较清。

灶内也有少许点偏高密度成分，胸膜似略有牵拉。

灶内血管穿行。

灶内偏实性成分有些像纤维条索似的。

邻近还有磨玻璃结节似的。

偏长条状，密度略高，稍显糊。

似乎瘤肺边界不太清，整体密度较前两者高。

密度稍不均，轮廓与边界略模糊。

边缘区域。

影像印象：

肺尖病灶虽然密度低，但范围较大，而且灶内有实性成分明显，表面不平毛糙，随访持续存在并实性成分有所增加（多学科门诊时有提供当地医院去年的影像）。这种密度与大小以原位癌的可能性较大，但不能除外微浸润性腺癌，甚至浸润性腺癌贴壁为主型。当然若是浸润性贴壁为主，磨玻璃成分的密度应该再高一点才更符合。次病灶也密度低，不典型增生或原位癌可能性较大。另一密度偏高的，感觉轮廓不够清晰，炎性的可能性大于肿瘤性。

临床决策：

1、患者一般情况：患者年纪虽大，已经84岁，但日常生活不受影响，上楼四楼、五楼都没问题，活动耐力尚佳，对话思维清晰、声音洪亮，平时身体也健康。

2、病灶干预与否：左上病灶持续存在，并较去年时的有进展，肿瘤性质是要考虑的，而且可能性很大，最好原位癌，最坏浸润性腺癌，也可能是微浸润性腺癌。但随访有进展，则说明继续随访可能还要进一步发展。不干预，到底几年发展到对机体有明显危害，从而影响生命，这不好说，但总是可能会影响。

3、如何干预处理：目前肯定不需要全身性治疗。局部的干预处理包括手术、消融以及SBRT三种。立体定向放疗的话，目前病灶还淡，又是多发，似乎没有到必得放疗的程度；如果消融，是可选项，总体的顾虑仍是我一直讲病灶仍在，肿瘤有没有完全灭活以及随访中肿瘤有没有复发无法评估。而手术切除，看似动刀子，风险较大，但由于其位置在边缘，能单孔胸腔镜下部分切除既能完整去除病灶，又能取得病理依据，显然要较其他两种局部治疗措施更确切有效。关键是能否耐受手术的问题，而前面讲了此例患者活动耐力好，日常活动不受影响，单孔胸腔镜的肺叶部分切除的创伤也小，对肺组织的损失并不大，手术时间也短，术后恢复也快。其他风险当然包括全麻本身的风险以及围手术期深静脉血栓形成、肺部感染等非心肺方面的特异性风险，毕竟发生的概率也低，而且不管护理或麻醉或临床医生的管理都会注重这些方面的防范，术后早期下床活动，鼓励进食、咳嗽排痰，是会将此类风险降到更低的水平的。

最后结果：

多学科门诊综合的意见是建议其单孔胸腔镜下左上叶部分切除，不管病理是什么类型，不再追求肺段或肺叶切除，淋巴结也不必采样，以最大限度减少创伤与干扰。患者家属商量后同意手术治疗的方案。遂于2024.4.24号在杭州市第一人民医院湖滨院区进行了单孔胸腔镜下的左上叶部分切除术，这也是叶建明团队到市一湖滨院区后的首台手术。

左肺尖病灶不需要定位，因为离肺尖部距离短，可以估测。次病灶因密度淡，表面不一定能看到，所以术前请影像科沈起钧教授予以CT引导下定位，上图示定位钩针就在病灶边。

影像上密度较高的这处病灶，在剖面上好像比较湿润，感觉不太像肿瘤性质。病理科后来也没有报，找到2灶。

肺尖病灶是微浸润性腺癌，次病灶是原位癌。切缘阴性。也就是说完整切除了的。

感悟：

高龄肺结节患者要不要手术，虽然我们今天分享的这位结友是选择了手术，我们也是建议手术，但是否说这肯定是最对或最优，这其实并没有办法来确定，因为具体到一个人身上，没有办法不同的措施来对比。我们不管医生还是家属，抑或患者自己都是对不同方案的权衡，希望是能够做到选择对患者最为有利的方案。同样我们无法否定消融可能也能达到同样的效果，但仍可质疑或许会有不同。今天分享的目的，最主要的是想告诉大家：到底高龄到几岁不能手术并无定数，需要从患者生理状态、心理接受程度、病灶位置以及病灶发展情况、是否多发等不同方面综合评估考虑。医生与患者之间的充分沟通并如实陈明不同方案的利弊，不确切的地方也说明白，再由患者与家属考虑决定并选择。