问诊分析：原有肺结节随访，新检出后来居上的结节还实性！慌呀，怎么办？

前言：查出肺结节要先随访是许多磨玻璃密度结节的必然过程，但随访过程中一是怕原结节进展，二是怕又检出新的结节。而若新检出的结节反而是实性密度，或说考虑恶性，那是崩溃与慌张的！而是否为肿瘤，我们该如何从全局结合病史来考虑呢？今天分享的这个病例希望提供点我自己的想法，供大家参考。

病史信息：

基本信息：

女性，34岁 。

主诉：

发现肺结节3年。

现病史：

我是2021年体检查出了有一个5*6的磨玻璃结节。所以就每年随访一次，2023年4月胸部ct，2023年10月例行体检胸部ct，均没有什么变化。 然后今年2月17号，我觉得胸骨按压疼(大概疼了个把月了)，我去了医院，医生还是让我做了ct，就突然发现了一个新的16*11毫米的实性结节。我慌了。医生让我消炎，我就抗炎了半个月。3月3号我又去做了一个ct复查。医生建议我做细菌类的检查，看看这个结节是什么菌类的结节，我就去做了隐球菌的检查，抽血查的，结果提示阳性。现在服药20天了，氟康挫片。但是我最近几天又开始感觉左胸骨头，按压疼。很明显的疼！所以我还是很担心。因为这个实性结节是贴着胸膜长的，我担心它是恶性的。 我去年11月19号买了一只鹦鹉，鹦鹉的分辨，生活起居都是我照顾。我也没有做任何防护。所以这个隐球菌感染，可能和这个有关系。

曾就诊医院：

上海某医院

希望获得的帮助：

我希望主任帮我判断一下这个实性结节的良恶性。

影像展示与我的回复：

影像截图：

我的意见：

红色这处是新增的，一个是原来没有太快了，第2个是病灶没有收缩力，第三是病灶的边缘有一圈晕。这与隐球菌感染是符合，而且绿色这些也是实性的小结节，更说明是多发性质。橘色的这处是毛玻璃密度，考虑不典型增生可能性大，目前风险不大。等抗真菌治疗以后间隔2~3个月再复查一下。意见供参考！

连续层面影像展示与分析：

薄层影像：

左上叶紧贴胸膜处实性结节，边缘显糊。胸膜侧没有牵拉。

表面欠平整，收缩力不明显，似有晕征。

表面有毛刺样征，但不够锐利。

边缘区较为散在，没有聚拢感。

靶扫描影像：

病灶实性，有晕征，与胸膜接触面没有间隙，也无牵拉。

似见血管进入，但血管无异常增粗，表面磨玻璃似的成分过淡过模糊，更符合晕征的表现。

病灶不够致密，无收缩力或胸膜牵拉。

血管征有，但血管无增粗；表面有不平或毛刺样，但不锐利；与胸膜紧贴，但无胸膜牵拉。

表面不平，轮廓整体较清，磨玻璃成分较淡。

边缘部分显散。

后续交流：

患者：咨询了大概十个医生了。上海肺科和胸科医院，我也去了好多次。

我：第一、你这个本来就要考虑良性可能性大；第二、如果真的是恶性程度很高的肿瘤，它发展这么快，你担心也没用，对吧，这个不是说你担心，或者多问，或者说怎样子就能解决问题，所以心态要放好。

患者：医生，2月17号的片子，和3月3号的片子，你对比了吗？我当时吃了半个月的消炎药。但是没有对症下药，因为当时不知道是隐球菌阳性。感觉这半个月吃了消炎药，那个实性结节，之前是很圆的边缘。第二次拍的时候，边缘变得模糊了。

我：薄层的跟非薄层的CT没有可比性。你不用这样去去细致去纠结的，本来这个层厚不一样，你也比不出来，对不对？这东西你要看总体，然后你不能太间隔太短就复查，那你天天这样子担心害怕，你能解决什么问题呢？你真睡不着，天天睡不着，那你可以开刀开的做个单孔下面把这个切了化验，其实是炎症，就是白挨一刀。以后的也可以穿刺嘛，我的意思是你等到消炎治疗，抗真菌治疗以后，如果复查它不吸收好转或者有进展，那你再做穿刺，或者再考虑手术，取得病理的依据。

后续反馈：

患：叶医生，我的肺实性结节，通过一个月的氟康锉消炎，从原来的1.4厘米，今天又测了，1厘米，缩小了一点。由于今天刚做的ct，报告没有办法马上出来，所以只能拍医生的办公室电脑给你看了。

2024年4月份复查的较3月初略有好转吸收。但复查间隔时间太短了，本来我是建议其过2-3个月再复查的。

我：那再过4个月左右复查。

感悟：

人们总是对随访中新出现的结节很在意，即使原来的结节小且风险低，也怕新的又长出来，特别这种短期内新长的实性的，怕恶性程度高的肿瘤。因为大家经过学习科普知道磨玻璃风险较低，而实性的一旦恶性风险却高的。但千万别忘了：实性长的过快的反而容易是炎性的！肿瘤它有自己的倍增时间，虽然恶性程度高的发展快，但一是要结合影像上具备恶性的特征；二是发展速度符合肿瘤的生长规律。如此例中新增的病灶有许多与恶性不符合的地方：1、病灶短期内出现并到这么明显；2、边缘模糊，瘤肺边界欠清；3、邻近胸膜没有牵拉与收缩力；4、毛刺征不明显；5、血管有进入但纤细，没有异常增粗；6、灶内不是特别密实，缺乏收缩力与膨胀性；7、同侧多处实性微小结节可见。换个角度看，如此快速进展的实性病灶如果是恶性，那是低分化癌或小细胞癌，则应该收缩力、膨胀性、毛刺征等比较明显，或有明显纵隔淋巴结肿大融合转移才是。它没有，又加上禽类接触史以及我们之前总结的隐球菌感染的特征性表现：实性结节伴晕征。这个病灶当然首先考虑是炎性的。病史、影像特征、是否符合肿瘤或炎性的发展规律等需要综合评估，而不是就纠结于“怎么办？怎么办？完了，实性结节万一恶性就完了！”这种心态中。