颈源性头痛发病机制

CEH被IHS纳入继发性头痛的分类，是生物、心理和社会因素动态反应的结果，其发病机制尚未完全阐明。当前研究除了涉及经典的解剖结构和会聚学说以外，还有激痛点、盘源性、外周敏化和中枢敏化、不良姿势和颈椎曲度异常以及精神心理因素等（见图 1）。

01 解剖结构

颈部解剖结构内的病理改变，包括椎管内、外因素如颈椎关节突关节紊乱、肌筋膜炎性刺激或机械性卡压颈神经引起CEH。 

『上颈段脊神经 』(C1~C3)：CEH 的来源可能是 C1~C3 脊神经支配的颈部结构，包括上颈椎关节突关节、软组织、椎间盘、椎动脉等异常病变，当 C1~C3 神经根及其分支受到机械性卡压和/或炎性刺激时，疼痛可涉及颈部、枕部、顶部、耳部以及眶周和额部。在临床上，C2与C3的神经根及其分支如枕大神经、枕小神经和耳大神经也是 CEH 较 常见的责任神经。 

『下颈段脊神经』 (C4~C7)：目前中下颈段脊神经引起CEH的观点尚有争议，Dinner 等首先开展对C4水平以下颈椎间盘突出与CEH的前瞻性研究，表明两者具有相关性。近期研究发现下颈椎髓外硬膜下肿瘤引起CEH（Gondo 等，2017），以及C3~C7颈神经射频切断术后CEH的发生率为13.6%（LaGrew 等，2019），这可能与组织和手术损伤有关。

然而CEH与下颈段之间的关系并不明确，至少下颈段传入神经与三叉神经颈复合体在解剖学上没有直接联系（Bogduk 等，2009）。目前虽然中下颈段因素引起CEH为部分临床现象提供了可能的解释，但相关神经生理学等基础研究的证据支持还有待发现。

『背根神经节』 (dorsal root ganglion, DRG)：DRG 是椎间孔内侧面附近脊髓背根的膨胀结节，初级感觉神经元的会聚点。当椎体结构改变、椎间盘突出或椎间孔狭窄后，易造成DRG或神经根的慢性压迫，产生的神经病理性改变和神经源性炎症导致 DRG 神经元的兴奋性变化。

有研究表明，DRG 参与神经病理性疼痛机制的典型分子及通路，包括电压门控钠、钙通道、瞬时受体电位通道、嘌呤P2X受体家族及卫星胶质细胞，这可能是解释射频消融DRG 治疗CEH有效的基础医学证据，但相关的临床证据支持有限。

02 会聚学说

『会聚学说』可以解释牵涉痛的来源，即多个一级神经元汇入同一个二级神经元，且伤害感受性神经元和非伤害感受性神经元可汇入同一个二级神经元，而躯体牵涉痛是脊柱相关神经和/或脊髓二级神经元受刺激产生的。

大量解剖学和生理学证据表明三叉神经脊束核同时接受三叉神经分支和C1~C3的痛觉传入，疼痛信号在三叉神经颈复合体中的会聚可引起CEH病人出现额、颞部和/或眶周疼痛，特别是三叉神经第一支区域的牵涉痛。

研究表明用颈神经阻滞或射频消融可缓解三叉神经痛 。虽然普遍认为C1没有支配眼眶和额区的感觉纤维，但也有可能在某些个体中提供这种特异的感觉传入（Johnston 等，2013）。

近期Gebara等发现了枕小神经与耳颞神经之间的神经联系，其功能尚不清楚，但为颈神经和三叉神经的交联提供了有价值的新证据，需要进一步发掘解剖学和病理生理学证据。 

03 刺痛点学说

激痛点指肌肉和/或其筋膜中的压痛或反应过度的区域。肌筋膜和激痛点对头痛的发病至关重要，可能是异常终板电位使神经肌肉接头乙酰胆碱释放增多，持续性肌肉收缩导致局部缺血、缺氧和致痛物质的释放，病变中可能涉及敏化机制。

CEH 病人常有肌筋膜综合征相似的临床特点，如压痛点、紧张带和牵涉痛，常见于斜方肌、胸锁乳突肌和颞肌，但目前缺乏相关专家共识。

激痛点学说可以解释部分软组织炎症导致的 CEH，但其难以解释改善局部炎症后部分CEH仍未缓解的现象。

此外，头颈部激痛点同样是紧张性头痛的关键机制，与 CEH一样，也涉及外周和中枢机制，其经典的ATP 颈部肌肉注射动物模型正是基于此机制。

04 盘源性因素

Bogduk 等提出窦椎神经、颈神经的分支与颈椎间盘的关联引起 CEH。现有研究表明，椎间盘内可能与疼痛相关的结构（包括血管、感觉神经和触觉感受器等），颈椎间盘退行性变的伤害感受性神经深入纤维环和深入髓核，长期炎症介质和神经营养因子的释放促进椎间盘内原有神经增生和/或异常神经新生，在受机械、化学刺激后产生 P 物质等致痛物质以激活脊髓背角的疼痛传导通路，引起盘源性疼痛。

此外，颈椎间盘退变不是孤立的，而是连锁反应，包括椎体终板炎和脂肪浸润等相关结构病变，以及生物力学的改变。

临床上发现盘源性 CEH 常不伴有神经根症状，颈椎间盘造影时可诱发头痛，部分颈椎间盘的微创治疗有效。虽然盘源性学说有基础医学证据支持，但相关流行病学和临床证据有所欠缺，需要进一步实践检验。

05 中枢敏化和外周敏化

在临床上并不是所有 CEH 处理原发部位后都会明显缓解，特别是长病程、难治型 CEH。这可能涉及中枢和外周神经系统的疼痛传导异常、易化作用增加和下行抑制减弱。

中枢神经接受重复信号后发生暂时总和/或信号放大，以及 Wind-up 现象，产生痛觉过敏和痛觉超敏；外周神经在损伤或牵涉痛来源部位产生神经源性炎症，导致痛阈下降以及神经可塑性改变。

现有研究涉及敏化机制时，常与其他病理生理学、心理的理论有所关联，更倾向于 CEH 病程延展的重要因素，可能需要更多关于敏化和神经环路的研究。

06 颈椎曲度异常和精神心理因素

疼痛的生物心理社会模型表明除了物理治疗，通过行为心理干预也可以加速康复和减少疼痛。

当前研究发现 CEH 严重程度与颈椎曲度负相关，导致脊髓张力过高、颈部无菌性炎症和退行性变， 习惯性的不良姿势是主要诱因，而且在青年群体尤 其是年轻女性中尤为显著，常伴有不同程度的焦虑 和抑郁症状，也与个人体质的异质性相关。

此外， CEH与不良的精神心理因素可能是双向可逆的，病人常有较低的体力活动水平、睡眠和生活质量，以及较多的压力、体征和症状。基于以上机制的行为心理学干预可以加速疼痛康复，其对可塑性较强的青少年和短期CEH的疗效可以期待，有必要加强对年轻化、多病因和难治型CEH的相关研究。

参考文献：王宏岩，何亮亮，窦智等. 颈源性头痛发病机制和诊断的研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志，2023,29（9）:685-690.