脓毒症和感染性休克患者的感染源控制进展
2019-01-10 李臻 重症医学
在过去的几十年中，脓毒症和感染性休克患者的诊断和治疗取得了重大进展，对其认识的整体意识显着提高（Angus and van der Poll 2013）。目前的重点是早期发现败血症和快速给予液体复苏和抗生素治疗，所有这些都改善了预后（Rhodes et al. 2017）。然而，关于液体复苏的目标，最佳液体类型和脓毒症管理的许多其他方面仍存在争议，而这也指导了该领域的科学研究（Perner et
在过去的几十年中，脓毒症和感染性休克患者的诊断和治疗取得了重大进展，对其认识的整体意识显着提高（Angus and van der Poll 2013）。目前的重点是早期发现败血症和快速给予液体复苏和抗生素治疗，所有这些都改善了预后（Rhodes et al. 2017）。然而，关于液体复苏的目标，最佳液体类型和脓毒症管理的许多其他方面仍存在争议，而这也指导了该领域的科学研究（Perner et al. 2017）
虽然人们一致认为抗生素治疗和感染源控制是治疗严重感染的主要方法，但许多研究一直忽视感染源控制，其确切作用，特别是所用的时间和方法，仍然不确定。在脓毒症治疗的第一个小时内，感染源控制仅得到有限的关注，与其对结果的影响不成比例。已经证明很难准确地定义感染源控制，而量化它更加困难。 但是对感染源控制作用的见解正在不断发展，流行病学和方法学在未来几年肯定会得到更多的关注。目前，关于感染源控制影响的准确数据，或者对感染源控制的时间和首选方法提供充分指导的数据仍然很少
1、感染源控制的定义
多年来，感染源控制的定义并未发生变化，但这种定义更像是一种概念性方法，侧重于感染源控制的目标，而不是实现这些目标的确切方法。感染源控制被定义为用于消除感染源，控制持续感染和恢复病前解剖和功能的不同措施（Schein and Marshall 2002）。 确实，由于持续的感染，感染源控制通常被认为是腹部感染患者（De Waele 2016），但每个患有败血症或败血症性休克的患者都应考虑感染源控制。事实上，高达45％的败血症和败血症性休克患者需要某种形式的感染源控制（Bloos等，2017）。 当然，并非每个患者都需要外科手术，但是对于假定的非手术感染的患者，也可以考虑感染源控制。比如存在血流，泌尿道或呼吸道感染的患者。
许多研究一直忽视了感染源控制，其确切的作用仍然不确定
大多数时候，重点是感染源控制的前两个目标，即消除感染源和控制持续感染。 感染源控制可以包括外科手术，使用导管进行经皮引流（原位保留或不保留），切开脓肿，去除坏死组织或去除感染的装置，例如中心静脉导管或心室体外引流。
从历史上看，证据来自非随机对照试验，主要是在20世纪90年代进行的坏死性筋膜炎多个病例的研究（Elliott et al，1996）。 这些数据更倾向于积极的手术方法。 在20年代中期的专家意见圆桌会议强调，适当的感染源控制应该是我们在脓毒症中建立治疗策略时必须牢记的系统检查表的一部分（Marshall et al，2004）。
在某些指南中，探讨感染源控制的实用方法相当模糊。 例如，在2016年最近的拯救脓毒症运动（SSC）指南中，建议是：
我们建议在脓毒症或感染性休克患者中尽快识别或排除需要紧急控制的感染源的特定诊断，并且在诊断后尽快在医学实践中实施任何所需的感染源控制干预。 （Rhodes等人，2017年）。
有趣的是，该建议被认为是“最佳实践声明”
2.重症患者的感染源控制
在危重病人中进行感染源控制及其原则带来了特殊的挑战。 首先，患者病情更重，手术产生后果或并发症的空间较小; 第二，感染源控制需求的紧迫性同样不同。即使已开始使用抗生素治疗和液体复苏，与没有脓毒症的患者相比，让患者暴露于未经治疗的感染可能会产生更严重的后果。
3.可行的感染源控制方法
基于感染源控制由控制持续微生物污染以及恢复解剖和功能两个方面组成，感染源控制的定义可以整合到五类中（表1）
在许多地方关于感染源控制的主要演变是超声或CT引导经皮引流脓肿，（Soop et al，2017）。 表2概述了不同的干预措施及其对不同感染源控制原则的有效性。
开放式或内窥镜手术仍然是最可控的感染源控制方法。 它在完全排出积液或脓肿和清除坏死组织方面非常有效。此外，其对解剖和功能的恢复是非常直接的。
经皮引流（PCD）可有效排出大部分积液，但绝大多数情况下仍然会有少量残留。这通常需要通过冲洗导管和收集装置，以便去除残留感染物。对于多源感染，可能需要多个导管，并且还可能存在更多的残留感染。隐藏的残留感染可能继续产生感染的体征和症状，并且其对治疗的反应可能更难以监测。清除坏死组织更加困难，并且可能需要容忍更大量的坏死。使用PCD不可能修复解剖病变。
但是也可以考虑简单的干预措施，例如设备移除，以便进行感染源控制。去除诸如尿路结石或胆总管结石的阻塞可以有效地去除感染，但是无法再次进行有意义的清创。开腹措施也可以是感染源控制的一部分，主要用于腹腔引流。其解剖学和功能的恢复只能在后期恢复。
感染源控制策略正不断改进，未来无疑也会这样做。微创手术的趋势将继续下去，最重要的发展将会是更先进的内窥镜（超声引导）手术。例如，经胃内镜下引流和感染性胰腺炎的坏死切除术（van Brunschot等，2018）是一种很有前景的技术，可以避免开放手术的需要，这种手术常伴有很多并发症。
仍需要证明患者状况在选择最佳感染源控制方法方面没有区别，并且在新技术治疗严重疾病研究报告中，应该确保最虚弱的患者从最佳方法中获益。
4.感染源控制的重要性
尽管最近有几项研究关注这一重要问题，但支持感染源控制作用的数据有限。根据这些数据，报告主要涉及两个相关方面：感染源控制充分性和干预时机。
感染源控制的影响似乎与抗生素的应用无关。一些研究发现两者都是死亡率的独立预测因子（Bloos等，2015; Tellor等，2015），但有一致认为，如果没有足够的感染源控制，抗生素治疗可能几乎没有效果。
a）感染源控制的充分性
感染源控制不足似乎是一个相对常见的问题，但是文献中的感染源控制不一致，并且通常甚至没有提供定义或描述。感染源控制的充分性取决于感染源，感染源控制干预，患者类型，干预方法等因素。
从逻辑上讲，不控制感染源应包括在感染源控制不充分的定义中，但感染源控制充分性的其他要素没有一致性。 一些定义包括时间因素（例如在24小时内）以及纯粹的技术考虑因素（外科手术能否控制正在进行的感染过程？）（Tellor等人，2015），而其他人未能明确定义感染源控制 （Bloos等人2014; Coccolini等人2015;Martínez等人2017）
关于重症患者该问题进展的数据尚不清楚。在复杂性憩室炎患者中，据报道感染源控制充分性高达91％（Coccolini等人，2017）。Bloos等（2014）报告了86.7％的感染源控制充分性，尽管没有提供明确的定义（“不成功的干预”）。 在一些研究中，一组外科医生评估了感染源控制的充分性（Tellor等人，2015），而在其他研究中，未对此进行评估（Coccolini等，2015; Bloos等，2014）。
鉴于感染源控制的重要性，为了更好地理解其扮演的角色以及为需要感染源控制干预的患者提供最佳方法，明确定义感染源控制的充分性和使用的方法变的至关重要。
最后的评论将涉及手术中新概念的整合，如损伤控制，因为很多时候感染源控制从一开始就不可行（Lepp?niemi等人，2015）。 基于具有严重腹部创伤的损伤控制剖腹手术患者的经验，已经提出了这一概念，并且用四种实用策略控制感染是有限的。 这种方法也被称为快速感染源控制剖腹手术（Becher等人，2016）。
抗生素策略取决于实现感染源控制的成功与否。在具有充分感染源控制的患者中，抗生素可用作感染源控制的辅助手段，以防止感染源控制过程中病原微生物的传播，并在这些干预措施后根除残留的病原体，在感染源控制不完全的患者中，抗生素仍然是主要的治疗感染的方式。
b）感染源控制的时间安排
延迟的感染源控制可能是由于诊断延迟或在做出正确诊断后的干预引起的; 显然两者都需要不同的干预措施。对于前者，脓毒症或脓毒性休克患者的准确和快速诊断是关键，其与复苏和其他干预措施实是并行的; 对于后者，通常是组织问题，如手术室或介入放射可用性可能是主要原因。
快速感染源控制的基本原理很简单，但很少有指南为脓毒症或感染性休克患者的感染源控制时间提供明确和循证的指导。 SSC指南建议在诊断后尽快在医学和逻辑上实际控制感染源（建议在诊断后的6-12小时内完成）（Rhodes等人，2017年），而英国皇家外科医学院建议在脓毒症患者的6小时内控制感染源，对于脓毒性休克患者应立即控制感染源（英国皇家外科医学院2011）。 关于腹腔感染的手术感染协会指南的最新更新引用24小时作为需要控制源的窗口，除非患者有败血症或感染性休克时，需要以更紧急的方式进行干预 （Mazuski等人，2017）。
时间是感染源控制的关键方面。 英国的一项研究发现，在普通外科手术患者中，手术感染源控制的中位时间为19.8小时，与没有脓毒症的患者相比，脓毒症和感染性休克患者没有差异（根据目前的定义）（英国国家外科研究协会2017）。在一项关于不同严重程度的复杂憩室炎患者的研究中，三分之一的感染源控制程序被延迟超过24小时（Coccolini等人，2015）。 在包括超过4500名患者的另一项大规模观察性研究中，几乎一半的幸存者和超过80％的非幸存者存在感染源控制延迟超过24小时（Sartelli等人，2015）。
在一项针对脓毒性休克的急诊科（ED）患者的韩国研究中，大多数患者在ED到达后12小时内接受了感染源控制; 在这项研究中，感染源控制的时机并未影响结局（Shin et al.2017）。 西班牙多中心研究也无法将感染源控制时间（败血症或脓毒性休克诊断之间的间隔与干预）与坏的结局联系起来（Martínez等，2017）。 同样，大多数患者的感染源控制时间很短：感染源控制的中位时间为4.6小时，76％的患者在12小时内接受感染源控制。
Bloos等（2014）发现，在大量德国ICU患者样本中，从严重脓毒症或感染性休克发病到感染源控制的中位时间，幸存者为2小时、非幸存者为5.7小时。感染源控制超过6小时与需要感染源控制的患者的死亡率（年龄和疾病严重程度）独立相关（Bloos等，2014）。 介入感染源控制的时间是手术感染源控制的两倍（6小时vs3小时）。
Bloos等（2017）发现感染源控制与28天死亡率显着相关，并报告每小时延迟手术感染源控制的死亡率增加1％。 在患有腹部败血症和相关菌血症的患者中，非幸存者中不充分和延迟的感染源控制更多见; 不充分的感染源控制和不适当的抗生素与死亡率独立相关。
但对于不充分的感染源控制，经调整的OR值是不合适的抗生素的两倍（Tellor等，2015）。
Coccolini等发现延迟感染源控制（> 24h）是复杂憩室炎患者预后较差的唯一因素（Coccolini等，2017）。
根据现有证据，可以得出结论，改善结果后最大收益者是感染源控制延迟超过12-24小时的患者。在许多情况下进一步缩短感染源控制的时间将是非常具有挑战性的，因为感染源控制的延迟可能由其他患者因素而不仅仅是制度因素来解释。
5.我们从哪里开始？
很明显，感染源控制是结果的重要决定因素，但其在重症患者中的确切作用，以及感染源控制的时间和方法等方面的相关性需要更多的关注。 这将有助于我们提供基于证据的建议，并且还可以为该主题提供有针对性的随机研究。 在重症患者的背景下，不仅与干预相关的因素相关，而且患者状况，感染部位和相关的合并症可能在确定结果方面具有高度重要性。
基于严重疾病的复杂性，感染源控制相关的感染范围以及我们可以选择的感染源控制干预措施，很明显，一般化的方法是不充分的，而高度个性化，精细化的方法是最好的途径。
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