带你解读产ESBLs肺炎克雷伯菌
2018-08-16 周宗 上海中冶医院 杨莲 陕西省洋县中医医院 SIFIC感染官微
肺炎克雷伯菌是肠杆菌科克雷伯菌属中非常重要的菌种之一，广泛分布于自然界的水和土壤中，是人类鼻咽部和肠道常居菌，也是常见的条件致病菌，可引起人类肺炎、脑膜炎、泌尿系统感染、脓毒症等各种感染性疾病，也是医院感染的重要病原菌之一。这些感染很多无明显特征，其严重性可能被低估。
肺炎克雷伯菌是肠杆菌科克雷伯菌属中非常重要的菌种之一，广泛分布于自然界的水和土壤中，是人类鼻咽部和肠道常居菌，也是常见的条件致病菌，可引起人类肺炎、脑膜炎、泌尿系统感染、脓毒症等各种感染性疾病，也是医院感染的重要病原菌之一。这些感染很多无明显特征，其严重性可能被低估。
肺炎克雷伯菌最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素类及单环酰胺类药物，并且能够被β-内酰胺酶抑制的一类β-内酰胺酶[1]。CHINET细菌耐药性监测数据显示，2015年，产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率为27.4%[2]。
近年来，随着碳青霉烯类等新型抗菌药物的使用，肠杆菌科细菌耐药性增加，出现了碳青霉烯类耐药克雷伯菌株及无药可用的全耐药肺炎克雷伯菌。有报道显示肺炎克雷伯菌可产生一种或数种β-内酰胺酶，并且不断发现产新型β-内酰胺酶的肠杆菌科菌株，其质粒往往还同时携带氨基糖苷类、喹诺酮类和其他抗菌药物的耐药基因[3]。实验室是否有能力鉴别这些产ESBLs肺炎克雷伯菌，是合理管理患者、预防和控制感染非常关键的一步。
一、报告解读
大家可能见过类似上面的报告，这份报告中抗菌药物分组呈现，非常直观且方便临床医生选择药物；药敏结果有MIC数值、有敏感度解释。仔细分析还有些需要改进的地方：
2. 标本采集方式不明确，咳痰或抽吸痰未注明。
3. 没有标本性状。要对标本外观进行描述，如水样、脓性、血性、干酪样等，这对判断标本是否合格也有一定价值，也无标本质量判断结果。
4. 无涂片结果。痰涂片（找真菌、找细菌、找抗酸杆菌）的结果最好和培养一起体现。
5. 没有正常菌群及其量的描述。通常会报告正常菌群的相对数量（如用+到++++表示），这个数字可反应标本的质量。
6. 肺炎克雷伯菌没有半定量。建议分离鉴定的目标菌要有半定量（用+到++++表示），这样临床医生可以了解到病人可能感染的病原菌，随着疗程的进展可以了解菌量的变化。
7. ESBLs是药敏结果，建议不要写在鉴定结果后边。
8. 不是尿路标本，U组可以不报。
9. 药敏结果建议附上所引用的CLSI M100版本号、折点。
二、药敏实验抗菌药物分组与选择
1.用于肠杆菌科细菌测试和报告的抗菌药物
A组：氨苄青霉素、头孢唑林、庆大霉素或妥布霉素。
B组：阿米卡星、头孢呋辛、头孢吡肟、头孢西丁或替坦、头孢曲松或头孢噻肟、环丙沙星/左氧氟沙星、哌拉西林、复方磺胺、（厄他培南、亚胺培南、美罗培南、多利培南）四类碳青霉烯类任选一种、(阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸)四类复合制剂选一种。
C组：氨曲南、头孢他啶、氯霉素、四环素。
U组：头孢噻吩、美诺沙星、诺氟或氧氟沙星、呋喃妥因。
2.ESBLs菌株实验室检测
2009以前版CLSI指南包括初筛实验，通常用头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松或氨曲南做初筛实验。初筛实验阳性，通常推荐手工方法加以确认。确证实验可以采用下述两组药物：头孢他啶和头孢他啶+克拉维酸，头孢噻肟和头孢噻肟+克拉维酸[3]。
2010年CLSI改变了大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌检测ESBLs的策略，建议临床实验室采用较低的三代和四代头孢菌素折点，根据实测值报告药敏结果，不进行修改。目前ESBLs不需要常规测试，但出于流行病学或医院感控目的仍然是有用的。目前CLSI尚未发布以上菌属AmpCβ-内酰胺酶的检测指南，但已有方法在部分实验室被应用[3]。
3.治疗
产ESBLs肺炎克雷伯菌感染的治疗应综合考虑感染部位、患者病情严重程度、抗菌药物体外药敏情况、药物作用特点等。在规范采集合格标本进行病原微生物检验后，尽早启动抗感染经验治疗，经验治疗可根据病情严重程度选择抗菌药物，详见表1[1]。
注释：
MIC：是英文“Minimal Inhibit Concentration”的缩写，中文翻译为“最小抑菌浓度”。
CLSI M100：是临床细菌学敏试验重要指南，是由临床微生物学专家、临床感染病学专家、临床药学专家等共同编写，是临床微生物学工作人员、临床医生、临床药师抗感染参考指南之一。每年更新一次，每次更新内容都有文献依据。
ESBLs：是英文“Extended Spectrum Beta-Lactamases”的缩写，中文翻译为“超广谱β-内酰胺酶”，是由质粒介导的，能赋予细菌对头孢菌素类（如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶）和单酰胺类（氨曲南）以及青霉素类抗菌药物耐药的一类酶。
AmpC 酶：又称作为头孢菌素酶，是AmpCβ内酰胺酶的简称，是由肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等的染色体或质粒介导产生的一类β内酰胺酶，作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的β内酰胺酶。
SDD：是英文“Susceptible-dose Dependent”的缩写，中文翻译为“剂量依赖性敏感”，是指当使用比常规用药更高剂量或更高血药浓度时能够取得疗效。CLSI建议肠杆菌科头孢吡肟药敏试验时，用“SDD”代替“中介”。
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