脱下白大褂的医生 竟看不起病？
2016-09-26 梁阿伦 指尖评论
在生死的门槛上，掌握着生命科学的医生是否有所不同？在临床工作中见过无数病患的生老病死，医生能否超然脱俗对待之？作为医疗服务的卖方，面对越来越沉重的医疗负担，医生是利益既得者还是同样活在其重压之下？医生，一个外表光鲜的职业我于2012年认识王大哥，他是一个经验、技术都非常成熟外科医师，年约45岁，职称是副主任医师，正是一个外科医生具有最高产能的时候——可独立带组，独立主刀手术，正是比手术量、手术
在生死的门槛上，掌握着生命科学的医生是否有所不同？在临床工作中见过无数病患的生老病死，医生能否超然脱俗对待之？作为医疗服务的卖方，面对越来越沉重的医疗负担，医生是利益既得者还是同样活在其重压之下？
医生，一个外表光鲜的职业
我于2012年认识王大哥，他是一个经验、技术都非常成熟外科医师，年约45岁，职称是副主任医师，正是一个外科医生具有最高产能的时候——可独立带组，独立主刀手术，正是比手术量、手术难度及比名声的时候。（一个完整的医疗小组包括初级的住院医师，中级的主治医师，正副高级的副主任或主任医师，这就是中国临床工作的核心制度之一：三级查房。这些正高、副高职称人员就是一个医院的主要将领了，基本每个人都可独当一面。）他们的收入应该是医院最高那层了。所以对于大部分初级的住院医师来说，他们就是目标与未来，职业规划的顶端（有非常高的学术追求与行政权力追求的人除外，国内知名专家、大牌教授、科室主任与院长一类应属于行业金字塔的最高层）。
王大哥，性格开朗，乐观外向，酒量在外科医生里算一般，偶尔抽两口烟，体格健硕，微胖，脖子稍粗短，喜欢游泳。
如果不是在医学院校的附属医院，不是在省市级大医院，竞争压力没那么大，不一定要搞课题，发文章，做到副高职称的医师，算是小医生熬出头，日子应该是比较舒服的：时间相对宽松，相对自由，奖金也明显提高。然而他们的责任比年轻医生大——能独立带组的都是医疗小组的带头大哥，病人的治疗方案由最高级的医师定，等级越大责任越大。
做医生，看起来是个技术活，但实质上是个体力活，就像搬砖头的，按砖头计工钱，医生就按病人诊治数、手术量、总收入与成本的差额计奖金。总收入的数目一般都很大，实际的毛利却非常低，因为大部分都是药费、检查费与高昂的耗材，医生的技术收费是非常低的（如开胸、开颅等重大手术，最贵的也不超过五千元，包括手术器械的成本、主刀医生、助手、台上护士、台下护士等一堆人的人力成本，毛利并不多呀，有些手术还是亏本的）。同时每个医院的行政运行成本也各有不同，这个如同官员与纳税人的配比关系，官多民少则税重。一言以蔽之，医生有病人有活干才有饭吃，没病人没活干没饭吃，但有时候活很多，蛋糕并不多，因为干多错多罚更多。另一个，作为医疗小组的带头大哥，能收治多少病人，做多少手术，既看医院的平台，也看带头大哥的名气与交际能力。
这就是王大哥背后的一切——行外人看起来非常光鲜、非常有前途。
医生并不能免“癌”
2014年2月，很少生病的王大哥因酒后受凉导致咳嗽10余天，进一步检查，却意外发现右上肺癌并纵隔、双侧锁骨上窝淋巴结、双侧肾上腺、腰椎多发转移，最后经锁骨上淋巴结活检确诊为肺腺癌（肺癌病理分型中的一种）——肺癌晚期！
虽然每年都有职工体检，都拍胸片，查肿瘤标志物，但他所患的肺癌，原发灶很小（肿瘤直径不足1.5公分），肿瘤标志物不高，所以很难发现——原发灶小，但远处转移快并早！
虽然他是医生，每天都帮别人看病，每天都查房，每天都给病人做体格检查，但他却没发现自己锁骨上的淋巴结已经肿大了。
也因为自己是医生，所以大意，虽然每年职工免费体检，但他并没有每年都认真体检，2009年是正常胸片，2011年是右上肺少许纤维增殖灶（这也很常见，可能因为陈旧性结核，很多时候并无临床意义，大概算不正常的正常），此后他都仅仅抽抽血而已，并没有拍胸片。当然也可能因为忙。
这一切都来得太突然，同时又以极其严重的方式出现，让人无法承受！对于常人来讲，因为不懂医学，所以会有希望，会有信心，会有侥幸心理——找到有经验的、有名气的医生就有办法、就有种希望。
然而，当医生得癌症，谁是医生的希望与寄托？看过病人如何死于癌症，如何痛苦，如何挣扎，于是就不难在自己脑海里构建出一种关于自己最悲惨的死法——而且这种结局是非常具有场景感。
没有什么比知道自己死期更恐惧的事情了，尤其在如此不该死的时候。
绝望、恐惧并不等于等死，且王大哥不甘心，不认命，不认输。于是在亲朋好友的鼓励下，王大哥决定接受化疗，并通过关系找到在国内肺癌领域比较知名的教授会诊，把切下来的标本拿到广州去进一步做基因检测，发现EGFR基因野生型，但ALK基因阳性。于是该知名教授建议王大哥服用抑制ALK基因突变的靶向抗癌药：克唑替尼。这在当时是一种比较新的药（2011年才在美国上市），这种基因靶向治疗方法目前还非常热门——奥巴马所提出的精准医疗。
王大哥虽然自己是医生，但不是肺癌相关专业的（如肿瘤科、呼吸内科、胸外科或叫肺外科），他自己也承认隔行如隔山——这并不等于他就甘心做一个完全无知的病人，王大哥还上网查了相关的国内外文献，如同普通老百姓得了病也要查查百度，其心理是一致的：想知道更多，明白更多。
文献基本的结论大部分都是有效，有效率高，可延长生存期或者中位数生存期，且比传统化疗方案不良反应少，耐受性好，只需在家口服胶囊药物，无需住院治疗。
一瞬间，王大哥找到了希望，如同在黑屋子里看到的一缕光线就等于看到整个太阳。但这个治疗方案最大的不好就是贵，而且还不能报销，完全自费。虽然王大哥是该院的编制内职工，大学毕业时就同时获得国家干部身份，没有职工医保，但有当地的公费医疗——应该是最低级别的公费医疗，好多限制，好多不能报销，与普通职工医保也没什么差别，而且稍微贵一点的检查还需要复杂的审批手续。
王大哥这个肿瘤靶向治疗方案光自费的药费就超过五万，这相当于王医生每月总收入的两倍。如果休了病假，长时间不工作，只靠那一点点基本工资更无法持续支撑下去（基本工资只有一千多元）。于是王大哥很快恢复正常上班：查房、出门诊、手术。他那时的精神、信心都比较好，见了面还主动打招呼。
刚开始的时候确实也很有效，咳嗽减少，腰痛减轻，锁骨上的淋巴结基本消失。但过了约莫两个月，王大哥瘦了许多，同时还出现声嘶。凡学过医的都懂，声嘶就是肿瘤进展、恶化的信号——喉返神经受到肿瘤侵犯。然而这时候王大哥给出了一个新解释，说声嘶是因为这种抗肿瘤靶向药物的神经水肿副作用所致，并声称这个解释得到了专家的认同。
我们无法得知这个解释是王大哥自己想的，还是专家主动给出的，而事实上该药的说明书也列出神经水肿的副作用，但并没有指该副作用可导致声嘶的症状。后来的病情发展证实这是一种错觉。或许人在最绝望的时候更倾向于相信奇迹，相信画饼充饥，相信一切对自己有利的解释，即使理性与现实都明确告诉自己这是不可能的——这才是人最无可奈何的可悲。按原方案又拖了两个月，于2014年6月查颈胸腹部CT证实肿瘤已经进展，并侵犯至腹膜后淋巴结、肝脏，经过多位专家会诊，最终确定只能更换治疗方案，改用常规的、目前最可能敏感化疗方案——培美曲塞+顺铂，静脉化疗。这个方案虽然使用合资化疗药，但仍然比较贵，一样还是自费药。总共化疗6次，每21天一个疗程，2014年8月还进行一次肝转移瘤的射频消融治疗（插一根针到肝脏肿瘤的中心，然后通过这根针传导热能将肿瘤烧死，但也只能将肿瘤烧一部分而已，总不能把肝脏烧一个窟窿，更不能把肝脏都烧没了吧！）。
然而，经过如此多的折腾，肿瘤反而越长越多，越长越旺，就像雨后春笋，越掰越多，就像一棵树，只要没断根，剪了顶端，侧枝长，剪了侧枝，顶端长——肿瘤是一种全身性疾病，它的根已经深入人的基因里面。
后来的日子，王医生低落了很多，面色晦暗，逐渐消瘦，步态也慢了很多，显得有点老态龙钟。虽然这种静脉化疗药的毒副作用比较大，人非常难受，非常累，但王医生休不起，于是还得强撑着间断上班——病假期间只有低廉的基本工资！
一线靶向药物无效，静脉化疗也无效，钱花了那么多，人受了那么多苦，总不能放弃吧？更重要的是，人不甘心！于是再换二线靶向药物——色瑞替尼，更新，更贵！
再后来，王大哥变得非常虚弱了，开始辅以中药调理，同时开始使用非常高级的止痛药了。某中医专家建议王大哥大剂量使用胸腺法新以增加免疫力，用增强免疫的方法对抗肿瘤。这种药是一种西药，比较贵，一针约700多元，常规剂量是每3天用一次，可以报销，但一个月也只能报销4支。大剂量使用的方法自然不在报销范围之内，而且目前还没被证实有用。按中医的说法，化疗都是猛虎之药，需要扶正补齐以达到人强壮，肿瘤弱的效果——王大哥认为这有可能是他最后的、唯一的机会，于是他向医院及公医办申请报销这种治疗方法。很显然，这件事并没有通过。
2015年中秋过后，王大哥开始发烧，全身疼痛不适，住院后再也没出院。估计家里的钱都花得差不多了，在医院的关心下，全院募捐，虽然也筹集了15万之多，但已经无济于事，没过几天王医生就永远起不来了。人生仅47年，最后一年余竟然走得非常痛苦而艰难。
在最后的日子里，主管医生找他家属签各种病重、病危告知书的时候，最新的病情进展已经不跟他本人交代解释，当然他心里非常清楚，就像一只中了箭的小鹿非常清楚的听着猎人逐渐靠近的脚步声——以前他是医生，现在他是垂危的病人，以前他找家属谈话签字，现在别人找他家属谈话签字……
一个医生竟然就这样死于肺癌，比常人并无幸运之处，前前后后折腾了仅仅18个月。
总有一天，医生会脱下白大褂，穿上病号服
或许你会问，他为什么得肺癌？因为他抽烟吗？因为他熬夜吗？因为他工作压力大吗？
然而我无心纠结这些问题，因为总会有人得癌症。或者说现代人要么死于肿瘤，要么死于心脑血管疾病，这都是大概率事件。在这一点上医生与常人完全平等。
但我关心的是，为什么一个工作了20年的高年资医生却仍然看不起病？为什么在公费（低级别的）医疗、医保之外还有许多自费药？在某些治疗方案中，自费药还是最主要的部分。为什么工作了20多年，人生过了大半，病了却还不敢休息？——像我这种年轻的小医生，轻伤不下火线，不是因为我充满正能量，不是因为我热爱奉献，而是我病不起：不上班，不拼命，没奖金，养不活自己！当然，年轻就是资本，将来老了呢？还得像王大哥一样，一边化疗一边上班吗？
我关心他家的房贷是否还清了没有？我关心他在医院所赚的血汗钱是否最后又全都赔给了医院（王大哥前前后后的花费应该不少于五十万）？是否在人财两空了之后还留了一屁股债给家人？
或许不应如此悲观。做一个小医生，工资加奖金能抵当地房价均价的半平方米，在家里拿一点，然后东借西凑给个首付，然后努力工作，努力还钱，努力还贷，还不敢生病，不敢休息……随着工龄延长，职称晋升顺利，工资、奖金都会慢慢多一点，经济慢慢宽松一些，时间与自由就会多一些……但这个光明的前程有一个前提：你不能有意外，不能有大病。
但我仍然看不到未来，因为我不能保障我将来不得病，不能保障将来不得重病。
将来我得重病，谁来保障我能看得起病？医保吗？（低级）公费医疗吗？
谁来为我的自费药买单？
将来我病倒了，将来我休息了，谁来养我及我的家人？基本工资吗？社保吗？
看病确实很贵，而且并非每个人家里都有十万、八万的救急资金。然而，看病如此之贵，医生还是比较穷，这是一个悖论。因为贵的是药费、耗材费、医院运行成本费，而医生的专业知识并不值钱。即使像王大哥一样每年看五百多个病人，做三百多台手术，做了20年，到最后却还不能轻松的给自己看病送终。如果王大哥每年给社会救活一个人，20年来的积累，也应该够救自己20次吧！其实不止如此，因为这个社会不是零和博弈，不是一命对一命，而是共赢的，所以人越活越长命，财富越来越多，社会越来越进步。所以在一个合理的社会，医生应该拿高工资！
我越想，我越焦虑。
在一个连高年资医生都看不起大病的社会，我没有理由不焦虑。每当半夜梦醒，我发现我脱了白大褂之后竟然一无所有——就如王大哥脱了白大褂穿上病号服一样，呜呼哀哉！
注：这是一个真实的病例与真实的故事，唯真名隐去。本文不作科普论，不作反对化疗，不作支持中医立论——以目前的证据与科学的理论，手术、放化疗还是肿瘤治疗的一种积极、科学、有用的方法，但这需要机会，也需要钱，两者兼而有之的人能活得更长、更好。本文试图从一个医生的悲惨结局这一个角度去剖析目前的医疗体制与社会保障体制。在某种意义上，每个人都是病人，只是早晚的问题，但有多少人能后顾无忧？普通老百姓如是，普通医生也如是。现在的医疗体制，医生不值钱，但医药贵，医疗器械贵，这注定医护是牺牲者，而不是利益既得者。医保出于对医疗的过度扩张的限制而给医院设立医保定额，扣罚医护的奖金，更是一个昏招。或许本意在“负负得正”，但结果却是更“负”——医院拒收医保病人，拒收住院费用远远大于医保定额的病人！要想抑制不正确的利益与扩张，必须重视正确的利益，否则正确的利益会以畸形的形式呈现，而后者的社会成本更大。故于医改而言，一切不尊重医护价值的医改都是耍流氓，一切以抛包袱为出发点的医改都终将会失败。愿将来人人都争着做医生，将来人人都能看得起病！
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无奈的事情！
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很好，有帮助，很喜欢。
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#白大褂#
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干了一辈子了，也看不起病
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没错，穿不穿白大褂无关
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穿上白大褂也看不起病，跟白大褂没关系
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普通人真的不能有大病，一辈子的辛劳到头来什么都没有。这个社会怎么了?养生看起来多么奢侈。
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看的好心酸，真愿意相信救人一命胜造七级浮屠的说法，这样的话，医生就不会生病了
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社会的悲哀
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