心梗后，这些药不能停 ！
2017-10-24 张海澄（北京大学人民医院心血管内科主任医师） “张海澄”微信公众号
发生心梗后，做个支架或搭桥手术就一劳永逸、万事大吉了？千万别这么想。急性心梗后，有些药物是终身不能停的，一旦擅自停药可能酿成大祸。
发生心梗后，做个支架或搭桥手术就一劳永逸、万事大吉了？千万别这么想。急性心梗后，有些药物是终身不能停的，一旦擅自停药可能酿成大祸。
徐先生是四川成都人，今年61岁，喜欢吸烟、打麻将。两个多月前，徐先生发生前壁心肌梗死，医生为他做了支架手术。
出院后徐先生接受教训，把烟戒了，并乖乖按照医嘱规律服用5种药物。可是没过多长时间，徐先生感觉良好，就把所有的药物停掉，回到麻将室继续吸烟、打麻将。
可是，悲剧再次上演，徐先生再次发生了心梗！这是他停药后的第6天，距离上次心梗还不到3个月。经过医生积极抢救，徐先生幸运地与死神擦肩而过，然而再次心梗还是对他的心室功能造成了影响。
很多人像徐先生这样，一经放置支架成功或冠脉搭桥康复出院，就彻底放松了，认为血管疏通，病根已除。于是除了生活方式略有改善外，不再按时随访，甚至自行减量或停药，最终酿成大祸。
因此，在这里提醒急性心肌梗死后的患者，尤其是做了支架和搭桥的患者，在之后的生活中决不能掉以轻“心”，一定要遵医嘱服药和复查。
心梗后药物治疗的目的主要有三个：
1、减少或延缓冠状动脉的再狭窄；
2、减少症状，改善生活质量；
即便是已经做了支架或搭桥手术，这些治疗措施也仅仅属于“对症”治疗的范畴，并没有从根本上改变冠状动脉粥样硬化的进程，只是通过支架扩张冠脉增加狭窄动脉管腔的内径，或增加缺血心肌的血供，而支架手术本身也会对局部冠状动脉内膜造成损伤，容易导致局部冠脉产生再狭窄。因此，应用药物保持支架或桥血管畅通非常关键。
此外，心脏的冠状动脉有多条分支，支架或搭桥只是选择性地解决了一条或某几条动脉分支的问题，即使植入支架的动脉血管或搭桥的血管不再发生狭窄，也不能保证未植入支架或搭桥的血管今后不发生粥样硬化狭窄，甚至血管内的粥样硬化斑块破裂阻塞血管形成急性心肌梗死。因此，心梗之后切记，药不能停！
抗血小板凝聚药物——重中之重
心肌梗死患者，不论是否做了支架还是搭桥，抗血小板凝聚药物治疗都是重中之重，是防止进一步发生急、慢性血栓堵塞冠状动脉的重要保障。除非有医嘱，否则终身不能停药。临床常用的药物有阿司匹林、氯比格雷、普拉格雷、替格瑞洛等几种口服药物。
阿司匹林属老药新用，应用的不再是大剂量、抗风湿、退热，而是小剂量（常用100 mg左右）肠溶阿司匹林，只要没有消化道溃疡、急性出血性疾病等禁忌证，应作为急性心肌梗死后的首选药物。
药物涂层支架或搭桥术后更是要在1～2年内同时应用两种抗血小板凝聚药物。研究表明，抗血小板凝聚药物治疗使严重血管事件减少1/4，其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性卒中减少1/4，心血管死亡减少1/6。
阿司匹林长期使用最佳剂量为每天75～150 mg。美国心脏病学会和美国心脏协会指南推荐，除非有禁忌证，动脉粥样硬化患者应终身服用阿司匹林，每天75～162mg。
小贴士：
这些药物可减少再狭窄率，预防心脑血管病事件，但服用这些药物需定期到医院复查血常规，并观察皮肤黏膜有无出血点等情况。
另外，这些药物（尤其阿司匹林）多有胃肠道刺激症状，如患者在服药期间出现黑便（警惕消化道出血）、便血（警惕痔疮）、视物模糊（警惕眼底出血）、头晕（警惕出血性脑卒中）等，应及时就医，并在医生指导下用药。
他汀类药物——必备良药
急性心肌梗死患者，不论是否做了支架或搭桥，除非有禁忌证，或另有医嘱，否则终身不能停用他汀。
首先，他汀类药物可以降低血胆固醇水平，尤其是降低最坏的、容易沉积在动脉壁的低密度脂蛋白胆固醇，而高胆固醇血症是引起动脉粥样硬化的重要病因。
其次，他汀类药物还能稳定已有的动脉粥样硬化斑块，减少斑块破裂的概率，从而降低心脑血管病事件，并能减少房颤和猝死。
因此，血脂已经正常的冠心病患者仍需长期服用该类药物，但应在医生指导下调整剂量。
小贴士：
这些药物具有肝毒性和肌肉毒性，并与剂量呈正相关，而我国肝炎病毒携带者远高于西方，因此在使用他汀类药物时应充分掌握适应证，并密切观察肝功能变化，胆汁淤积和活动性肝病患者不应使用他汀类药物。
此外，他汀类药物还可引起肌病、横纹肌溶解，常见症状是非特异性肌肉或关节痛。老年（尤其80岁以上）、女性、体型瘦小、虚弱、合并慢性肾功能不全（尤其糖尿病肾病）及围手术期患者发生肌病的危险较高，应慎用他汀类药物并严格掌握适应证。
因此，服用这些药物需定期到医院复查肝功能、肌酶等，并观察有无肝区痛（警惕肝损害）、肌肉痛（警惕横纹肌溶解）等不适。若有问题，应及时就医，并在医生指导下用药。
β受体阻滞剂——中流砥柱
大量的临床研究表明，长期服用β受体阻滞剂对冠心病，尤其是急性心肌梗死患者是有益的。
β受体阻滞剂通过降低心率、减弱心肌收缩、降低血压等作用，一方面使心肌对血供的需求减少，一方面减轻心脏的负荷，是治疗劳力性心绞痛和心肌梗死的最重要药物之一，但对变异型心绞痛则属禁忌，需在医生指导下应用。另一方面，应用β受体阻滞剂可使冠心病、心肌梗死患者的心源性猝死减少约20%。
急性心肌梗死后，不论是否做了支架或搭桥，除非有禁忌证，均应长期服用β受体阻滞剂，以下情况尤其要重视：① 心肌梗死后慢性心衰；② 心肌梗死后仍有心肌缺血，如心绞痛、运动负荷试验异常，供应存活心肌的冠状动脉仍有狭窄；③ 合并心律失常的患者；④高血压患者。
小贴士：
这些药物可引起心动过缓、心脏阻滞，诱发或加重心衰，诱发或加重哮喘，也可引起夜间胸痛，
因此，服用这些药物也需定期到医院复查心电图，并观察有无乏力、气短、喘息等。如患者在服药期间出现乏力、胸闷、心悸（警惕心动过缓、心脏阻滞，必要时进行动态心电图检查）、活动后憋气（警惕心衰，必要时进行超声心动图检查）、喘息（警惕哮喘，必要时进行支气管激发试验）等，应及时就医，并在医生指导下用药。
其他药物——遵医嘱
高血压及糖尿病患者应长期使用降压药物和降糖药物，把血压和血糖控制在正常范围内，降压药物中首选钙拮抗剂、ACEI、ARB，钙拮抗剂除降压外还可扩张冠状动脉、防止冠脉痉挛，后两者除降压外还能改善心肌重构，有助于心功能康复。
如果冠状动脉狭窄未全部解除，服用硝酸酯类药物也是有益的，可以扩张冠状动脉，增加心肌血供，其剂量及疗程应根据病人术后是否有心绞痛及缺血表现而定，一般术后使用单硝酸异山梨醇20～60mg，每天一次或两次，有助于控制冠心病症状，也有助于防止冠脉痉挛。
小贴士：
支架或搭桥术后病人应谨记，术后必须坚持长期服药，一旦出现心前区疼痛或上述各种不适，必须及时到医院检查。
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