首部《心脏重症高血压管理专家共识》来袭
2019-06-04 夜诊 夜诊君
心脏重症患者的高血压管理一直是临床常见问题。对于心脏重症患者来说，良好的血压控制有利于改善心功能同时也可以降低并发症的发生率，但在重症医学领域一直缺乏相关共识。由于心脏重症患者病情、病种、靶器官损伤与疾病的阶段不同，其血压管理策略也有特殊之处。因此，中国心脏重症专家委员会和北京高血压防治协会制定了我国首部《心脏重症相关高血压管理专家共识》，本文特对此共识的重点进行解读。01.如何管理？心脏重症
由于心脏重症患者病情、病种、靶器官损伤与疾病的阶段不同，其血压管理策略也有特殊之处。
01.如何管理？
心脏重症患者以心血管系统不同程度受损为主，血流动力学监测血压波动较大，诊治过程中易出现高血压急症。需要控制血压的目标人群包括急性冠脉综合征（ACS）、急性心力衰竭（AHF）、急性主动脉综合征、心血管外科围术期合并高血压急症的患者。
管理以维持有效与最佳的血流动力学为基本原则，最重要的是心功能与心脏的前、后负荷相匹配，避免高血压并发症的同时仍要保证重要脏器的灌注。
ACS
ACS合并高血压急症可导致左室壁张力增加、心肌氧需增加、心绞痛加剧。治疗原则为基础的抗血小板、介入、溶栓或搭桥治疗，血压控制以降低心脏后负荷并不增加心率、减少心肌氧耗同时不影响冠脉灌注为主。
推荐立即将收缩压降至＜140mmHg，同时治疗需个体化，老年人群降压需综合评估，过度降压可能加重其他脏器缺血。冠状动脉供血主要在舒张期，舒张压低与心脏缺血不良事件呈反比关系，以>60mmHg为宜。
降压治疗通常首选硝酸酯类药物如硝酸甘油或β受体阻滞剂，镇静止痛措施也非常关键，可在给予硝酸甘油同时给予浅镇静与镇痛治疗，减轻心肌氧耗。
硝普钠因可降低冠脉血流，增加急性心肌缺血的心肌损伤，不予推荐。
乌拉地尔可作为替代降压选择。
AHF
AHF合并高血压急症的主要病理生理变化是外周血管急性收缩，包括动脉及静脉血管收缩，最终导致终末器官如心、肾、脑缺血性损伤。治疗原则为改善症状、稳定血流动力学、维护重要器官功能、避免复发及改善远期预后，降压的总原则为心脏减负同时改善心功能。
对于AHF应尽早应用利尿剂联合血管扩张剂积极控制血压，推荐立即将收缩压降至140mmHg以下。利尿剂适用于AHF伴肺循环和/或体循环明显淤血及容量负荷过重的患者，降压常用的血管扩张剂包括硝酸酯类（硝酸甘油和硝酸异山梨酯）、硝普纳、重组人脑利钠肽、乌拉地尔。
急性主动脉综合征
主要为主动脉夹层，A型主动脉夹层应尽快手术，B型主动脉夹层根据累及位置不同行介入、外科手术或保守治疗。治疗原则为镇痛、尽快降压以减轻心脏后负荷、降低主动脉压力，减缓主动脉夹层的扩张，防止主动脉破裂。
推荐患者术前5~10分钟内迅速将收缩压降至120mmHg以下，并将心率降至60次/分以下。
主动脉夹层最基础的药物治疗是静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔），若降压效果不佳，可联用一种或多种降压药物如乌拉地尔、硝普钠或钙通道阻滞剂等，避免反射性心动过速。
对于存在β受体阻滞剂禁忌或数分钟内难以将血压降至目标者，可静脉应用乌拉地尔，合并急性或慢性肾功能不全的急性主动脉夹层患者也可选用。若患者心率未得到良好控制，不首选硝普钠降压，因其可使左心室收缩力和主动脉壁切应力增加，加重病情。
心血管外科围术期合并高血压急症
这类患者具有特殊性，大部分为手术前合并高血压，其他原因包括术中麻醉过浅、手术刺激等。围术期有效的血压控制是预防心血管病事件、合并症及靶器官损害最好的干预措施之一。
总原则为术前积极降压治疗，术后血压建议保持在平均动脉压±20%的基线值范围。
心功能不全患者
利尿剂可作为一线选择，血管扩张药可控制血压、降低心脏前后负荷等，硝酸甘油、硝普纳最常选用，也可选用乌拉地尔、β受体阻滞剂。合并左右心功能不全、心肾综合征、肺动脉高压或利尿剂抵抗患者可联合使用重组人脑利钠肽。
主动脉综合征
围术期高血压管理：术后收缩压应<140mmHg，如主动脉瓣损伤导致主动脉瓣关闭不全，收缩压可维持120~130mmHg以下。
冠状动脉旁路移植术
围术期高血压管理：术前降压目标<130/80mmHg，术后<140/90 mmHg，尽量保证平均动脉压>70mmHg以保证冠脉灌注。降压药物推荐硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠。
瓣膜手术
围术期的血压管理：无具体数值，小而薄的左心、大而薄左心、大而厚左心应在保证灌注同时尽量降低血压，小而厚左心血压可适当高值，与术前相当，降压药物推荐利尿剂、硝酸酯类、硝普钠或乌拉地尔，小而厚心脏瓣膜病患者也可选用β受体阻滞剂。
02.如何监测血压？
最好采用持续监测方式，首选有创动脉血压监测，如条件不允许，也可采用间断持续血压袖带监测。因大部分需
静脉药物降压，需在特定时间内达到降压目标，最好在监护室进行监护，包括心脏重症监护病房（CCU）或内外科重症监护病房（ICU）等。
监测部位首选桡动脉，其次为肱动脉，如无法采用才选取股动脉、足背动脉。主动脉疾病患者推荐间断监测四肢血压，可充分了解主动脉各分支血供，各脏器灌注压，降压目标则以主动脉内压力为准。
参考文献：
中国心脏重症专家委员会，北京高血压防治协会.心脏重症相关高血压管理专家共识[J].中华医学杂志，2019，99(13)：965-970.
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