特朗普医疗计划=奥巴马医改2.0？
2016-11-24 编辑、排版：《医师报》张璐 11月24日《医师报》
美国大选在全世界的一片惊愕声中尘埃落地。唐纳德•特朗普将在2017年1月正式就任美国总统。这个在此之前没担任过一天公职的新总统，会如何治理这个世界头号强国，会如何推动他在竞选期间抛出的政见和提议呢？这是很多人心中的问号。在医疗服务这个大家非常关心的领域，特朗普在集会中数次用“灾难”来形容奥巴马医改（Obama Care），并宣称他上任后的第一天就会全面废除奥巴马医改，并以“自由市场法则”取而代
美国大选在全世界的一片惊愕声中尘埃落地。唐纳德•特朗普将在2017年1月正式就任美国总统。这个在此之前没担任过一天公职的新总统，会如何治理这个世界头号强国，会如何推动他在竞选期间抛出的政见和提议呢？这是很多人心中的问号。
在医疗服务这个大家非常关心的领域，特朗普在集会中数次用“灾难”来形容奥巴马医改（Obama Care），并宣称他上任后的第一天就会全面废除奥巴马医改，并以“自由市场法则”取而代之。
而就在特朗普当选后，无论是他首访白宫与奥巴马会面，还是其在11月13日接受哥伦比亚广播公司《60分钟》节目电视访谈时，他对奥巴马医改都已大为缓和，甚至一度使用了“修改”这个词。
奥巴马医改到底是什么？在特朗普总统的领导之下，奥巴马医改前景将会如何呢？
奥巴马医改为何物？
奥巴马医改并不是一个全方位的医疗改革，而是旨在改善全美长期以来有近4000万民众缺乏医保的状况。对于大多数已经通过雇主、医疗照顾和医疗补助获取医保的美国民众来说，奥巴马医改对他们影响并不大。
因为这是自1965年美国医疗照顾（Medicare）和医疗补助（Medicaid）实施之后又一次全国性大的医疗变革，且具有浓厚的总统个人色彩，也就被俗称为奥巴马医改。
奥巴马医改法案全长2700多页，要点如下：
免除了投保者很多常规项目和预防性诊疗的个人自付额，如年度体检、疫苗和癌症筛选。
26岁以下的年轻人可以被他们父母的家庭医保计划覆盖，即使这些年轻人已经结婚、就业并独立生活。
投保者不会因为已经患有严重病症，如癌症、心血管病、糖尿病等而被拒保，而且这些人的保费和其他健康同龄人相同。
这是奥巴马医改的“保证条款”。
从2014年1月1日起，绝大多数美国民众必须通过商业医保、雇主、医疗补助（Medicaid）或医疗照顾（Medicare）来获得医疗保险；没有保险的将被罚款。这是奥巴马医改的“强制条款”，低收入者会享受政府不同数目的补贴。
根据所在州的不同，民众可直接到由本州机构提供的公共网站或联邦政府提供的网站去比较价格并购买适合自己的医保。
奥巴马医改只适用于合法居民。
如果你已经通过你的雇主购买了医疗保险，奥巴马医改不会影响你已有的保险。
除非重大生活变故，如结婚、离婚、搬到外州、孩子出生等，居民只能在每年规定的开放期限加入奥巴马医改。
奥巴马医改的主要目标有两个：一是给更多的美国民众提供可负担的、高质量的医疗保险；二是减缓美国总体医疗开支的增长。
实施三年以来，大约有1200万美国民众新加入了医疗保险，美国总体医疗开支占GDP百分比也相对稳定（17%~ 17.5%）。但其保费的巨幅连年增长却使得新保户止步不前，甚至一些已有的保户也因为负担不起高额保费而选择退出。
特朗普医疗计划
在竞选期间，特朗普公布了他的医改方案。该方案非常笼统，口号居多，缺乏细节。其主要内容为：
彻底废除奥巴马医改，停止强制个人购买医保。任何人不得被强迫购买医保。
修改现行法律，取消对医保公司跨州销售的限制，从而增加医保公司之间的市场竞争程度，给民众更多更好的选择。
允许个人所交的医保费用全部抵税。
允许个人使用医疗储蓄账户。个人存放在医疗储蓄账户里的金额应该是免税的，可供家人分享，而且可以逐年累积，传给后代。
要求医疗服务提供者（医生、医院、诊所）将其服务价格透明化，从而让患者可以在就医前比较价格。
将目前联邦政府提供的不封顶的医疗补助（Medicaid）转化为对各州相对固定的整体拨款。从而迫使和鼓励各州采取更积极措施来降低用于低收入人口的医疗开支。
消除现有的障碍，开放进口药物，刺激药价竞争。
又想马儿跑又想马儿不吃草
在11月13日《60分钟》访谈节目中，特朗普乐观地说：“我们会有一个非常好的医疗系统，这个系统花费少、质量高，会是一个非常好的搭配。”
用“理想很丰满，现实却很骨感”来形容当选后的特朗普再合适不过了。正如现任总统奥巴马所指出的：“特朗普的很多想法和预设立场都和现实严重脱节，很快他就会被带回现实。”
在医改方面，特朗普面对的最大窘境是他要去除要求人人买保险的“强制”条款，但却要保留“保证”条款。在残酷无情的经济世界里，这二者是紧密相连，牢不可分的。
保证人人有医保，不管健康还是已经患病，说起来很正能量，但这对其经济和财务上的冲击是巨大的。这样的保证使得医保机构不得不接受更多的老弱病残者，而这些人群在医疗开支上非常昂贵。他们消耗了大量的医疗资源，加大了医保机构的医疗支出。
为了达到平衡，保持保费在可负担的水平，医保机构就必须有更多的健康和年轻人加入。这就是为什么奥巴马医改要强制每个人都要有医保的原因。
“如果没有强制医保要求，整个医改的支柱就塌了。”斯坦福大学的Alain Enthoven教授表示，“你需要一个有效的方法让那些年轻和健康的人群进入医保系统。”
除非特朗普有意将商业医保国有化，建立全美单一医保系统，从而像其他发达国家一样，以税收的方式代替保费和自付额，否则取消“强制”条款，医保公司就会面临严重的恶性选择。即加入了大量的已经患有严重病症的保户，却没有足够的年轻和健康的新保户来中和。在医疗开支明显增多的压力下，以赢利为目的医保机构要么退出这个市场，要么不得不将这部分保费抬高，直到能够收支相抵。
特朗普若立即实施医疗计划或增加400亿美元财政赤字
虽然一般认为奥巴马医改很难在特朗普任期内生存，但在奥巴马医改进入第四个年头，已经深入融入美国社会众多领域时，要彻底改变它也绝非易事。
美国是个高度法制化和秩序化的国家。历史上，美国政府从来没有因总统更替而彻底废除前任已经开始实施的重要法案。因此无论是特朗普，还是共和党的议员们都无前例可循。
美国著名智囊兰德公司Christine Eibner 教授领导的团队所做的分析更是给特朗普的医改雄心泼了一大盆冷水。
这份分析预测，如果特朗普在2018年正式实施他的特朗普医疗计划，那么就会有1500万~2500万美国民众失去他们已有的医疗保险，同时还会增加5亿~410亿美元的财政赤字。
虽然共和党现在处于鼎盛时期，同时控制了白宫和参众两院，但在我看来，无论特朗普和他的共和党议员们如何憎恨奥巴马医改，在他任期的前两年都不可能对奥巴马医改做出实质性的改动。
即使两年后他们在步骤和程序上有了充足的准备，但如果不下决心去除“保证”条款（在我看来，这才是奥巴马医改最大的缺陷，因为它颠覆了保险的最根本概念，将保险和保障混为一体），那么特朗普医疗计划就必须要保留“强制”条款（当然估计他们会聪明地想出另外一个名词来替代“强制”）。
这样的改动并不是真正的自由市场法则，而是在奥巴马医改基础上的修补。因此我认为所谓的特朗普医疗计划就是奥巴马医改的2.0版本。
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