张燕萍医师：惊心动魄 险象环生-1例发热伴血小板减少综合征的诊治

感染一直是威胁人类健康的重要病因，可导致人类感染性疾病的病原体约500种以上，包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和寄生虫等。针对种类繁多的病原体所致的感染性疾病，在明确病原基础上开展精准抗感染治疗是获得良好救治的关键。

在“龙城感染云查房”第六期中，常州市第三人民医院感染科的张燕萍医师分享“惊心动魄 险象环生-1例发热伴血小板减少综合征的诊治”，感染前沿特将精华整理成文，以飨读者。

病史资料

1 基本信息

患者，男，67岁，主诉：发热、乏力1周，于2021年10月12日就诊。

2 现病史

患者受凉后出现发热（未测），全身疲乏无力，无其余伴随症状，自服“感冒药”，无缓解。2024年10月11日卫生院血常规：WBC 0.6×10⁹/L，N 64%，HB 128 g/L，PLT 71×10⁹/L。

3 入院情况

2021年10月12日 15:00入院，症状：发热、乏力；体征：T：37.5°C（腋），球结膜轻度充血，其余无特殊。既往：既往高血压病史，血压控制可。

4 入院急查

患者入院急查血常规，WBC 0.58×10⁹/L，PLT 64×10⁹/L，C-反应蛋白2.34 mg/L。完善脏器功能评估，肌酸激酶6350 U/L，肌红蛋白664.87 ng/mL，肌钙蛋白0.10 ng/mL。

病例特点-入院诊断

1.发热

2.白细胞减少

3.血小板减少

4.心肌损伤

白细胞减少可能原因：

1.感染

细菌：如伤寒、结核等。

病毒：如流感、病毒性肝炎等。

立克次体、原虫感染：如斑疹伤寒、疟疾等。

2.理化因素

药物：如化疗药物、抗生素、抗甲状腺药物等。

毒物：如重金属、有机溶剂等。

射线：长期暴露于X射线、γ射线等。

3.血液疾病

再障（再生障碍性贫血）：骨髓造血功能低下。

MDS（骨髓增生异常综合征）：骨髓无效造血。

白血病：造血干细胞的恶性克隆性疾病。

淋巴瘤：起源于淋巴组织的恶性肿瘤。

4.免疫性疾病

SLE（系统性红斑狼疮）：自身免疫性疾病，可累及全身多个系统。

RA（类风湿性关节炎）：以关节病变为主的自身免疫性疾病。

5.脾大

脾功能亢进可能导致白细胞破坏过多。

血小板减少可能原因：

1.感染

细菌：如败血症、感染性心内膜炎等。

病毒：如登革热、HIV等。

2.药物、射线

与白细胞减少相似，药物和射线也可能导致血小板减少。

3.血液疾病

与白细胞减少中的血液疾病相同，如再障、MDS、白血病、淋巴瘤等。

4.免疫性疾病：

ITP（特发性血小板减少性紫癜）：免疫介导的血小板破坏过多。

TTP（血栓性血小板减少性紫癜）：一种微血管病性溶血性贫血伴血小板减少。

SLE：同白细胞减少中的SLE。

5.脾大

与白细胞减少相似，脾大也可能导致血小板减少。

结合患者发病特点，其发热伴白细胞减少、血小板减少病因首先考虑感染性疾病。

治疗过程

1 初步处理

完善感染相关检查、免疫及骨髓穿刺检查，评估脏器功能，并采取相应的预防感染、预防出血及脏器保护措施。同时，针对白细胞减少，应采取升白细胞的治疗措施。

2 完善检查

1.血常规：WBC 1.7×10⁹/L，N 74.7%，HB 131g/L，PLT 56×10⁹/L，白细胞回升，血小板进一步下降，中性粒细胞比例不高。

2.炎症指标：血沉4mm/h，C反应蛋白2.78 mg/L，降钙素原0.683 ng/mL，IL-6 64.32 pg/mL。

3.脏器功能：肝肾功能：谷丙转氨酶473.0 U/L，谷草转氨酶1355 U/L，乳酸脱氢酶1576 U/L，肌酐82.6 μmol/L。心肌标志物：肌钙蛋白I 0.97 ng/mL，肌红蛋白＞4144 ng/mL；提示多脏器损伤。

4.自身抗体检查均阴性初步排除自身免疫疾病。

5.骨髓穿刺：增生尚活跃骨髓象，细胞形态未见明显异常，初步排除血液系统疾病。

病例特点

该67岁男性患者急性起病，伴有低中度发热、白细胞和血小板下降，但中性粒细胞百分比（N%）、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）正常。出现心、肝、肾、凝血功能损伤，提示多脏器受累。

结合茅山地区背景，倾向于感染性疾病，特别是新型布尼亚病毒感染的可能性。已送检标本至疾控中心进行进一步检测。同时，不排除噬血细胞综合征的可能，需等待实验室结果以明确诊断。

3 治疗方案

使用病毒唑抗病毒、甲强龙抗炎、静丙增强免疫力、白蛋白补充营养、粒细胞刺激因子升白细胞、头孢曲松抗感染、泊沙康唑抗真菌、异甘草酸镁护肝、泮托拉唑护胃，并补充维生素K1。

4 病情变化

治疗后患者出现反复发热，10月13日凌晨出现烦躁不安，不排除有病毒性脑炎，完善头颅、胸部、腹部CT，无明确提示，腰穿未成功，给予咪达唑仑镇静。10月15日，患者出现房颤，给予胺碘酮控制心室率，同日，市疾控回报：大别班达病毒核酸检测阳性。综上，发热伴血小板减少综合征诊断明确。

10月17日

患者体温仍有反复，神志无改变，烦躁不安，监测血肌酐进行性上升至302umol/L，尿量逐步减少，因患者血氧饱和度下降、咳血痰于10月17日转入ICU，转入时患者心率显著增快至164次/分，血压为162/97mmHg，血氧饱和度低至68%，呼吸频率高达35次/分。口鼻腔可吸出淡血性痰液，双肺呼吸音低且伴有明显的湿啰音。

胸部CT检查显示两肺存在多发渗出影，考虑肺部炎症或感染。随着病程发展，患者肾功能逐渐受损，表现为尿量减少，容量负荷增大，进而引发急性肺水肿。同时，心肌损伤严重，心功能不全，提示急性肺水肿的重要诱因。患者处于严重感染与多器官功能衰竭状态，需高度警惕肺部感染的可能。

治疗在原有基础上，头孢曲松调整为美罗培南，给予气管插管机械通气、镇静、加强利尿，控制心室率。

经治疗后，刺激后有反应，开始有自主呼吸，呼吸机参数下调，体温低热为主，心率回降，肌酐回降。

10月21日

患者体温再次上升，同时黏痰增多，查血常规：WBC 7.4×10⁹/L，N 78%，HB 120g/L，PLT 142×10⁹/L；G试验 168.1pg/mL，GM试验1.6 ug/lL，均明显升高，不排除真菌感染。

10月22日

患者粘痰增多，体温波动。完善床旁胸片，右中肺野、左上肺野外带见斑片状密度影，境界模糊，患者病初有粒缺，激素使用，曲霉感染高危人群，高度提示肺部曲霉感染。

10月23日

痰真菌培养提示为曲霉菌感染，侵袭性肺曲霉病诊断明确。泊沙康唑调整为伏立康唑。

泊沙康唑更多分布于肺泡，在初期未发生侵袭时，孢子主要集中于肺泡，也因此该药物更多用于感染的预防。

伏立康唑在肺部组织，肺泡和上皮衬液中有广泛的分布，尤其ELF，也因此该药物作为侵袭性感染的治疗药物的首选。

ICU两周后转出

神志恢复正常，逐步能正常活动，体温基本正常，无咳嗽、咳痰等，炎症指标、脏器功能基本恢复正常，出院继续口服伏立康唑。复查胸部CT，肺部病灶较前吸收，后续随访患者病情平稳。