医改案例：神木：走向全民医保的探路者
2017-05-31 朱恒鹏 杨丽霞 中国社科院公共政策中心
各地医改案例中，始于2009年、声称实现了“全民免费医疗”的神木“神话”，不容错过。
肇始于2009年的神木医改，因推行极具话题性的“全民免费医疗”而成为社会各界关注的焦点。为了探查神木的改革路径、成效及示范意义，中国社会科学院公共政策研究中心的研究团队在2010年前后多次赴神木调研。其时，神木医改大幕拉开一年有余，各项制度设计经过初期探索已臻完善，补偿性医疗需求基本得到释放，政策效果初步显现，可谓神木医改的“黄金时期”。通过调研我们发现，这场名为“免费医疗”的改革，实质是让基本医疗保险制度成为改革的真正抓手，同时，让医保制度得以真正发挥作用的，还有不可回避的医疗机构市场化之路。
改革一年以来，神木基层服务能力不断提升，患者转外就诊情况极少，县内住院费用实际补偿率始终维持在80%以上，已经基本实现了新医改方案提出的走向全民医保的目标。此时再次回顾神木的改革经验，更加强化了我们的如下认识：医疗服务供给方的市场化格局，是走向全民医保的必由之路，因此，试图仅靠加大财政投入或强化医保付费者职能来解决看病难、看病贵，注定是不现实的。
一.神木医改成效
通俗来讲，如果民众生病后在离家较近的医院即可接受治疗，而无需转外就医，就可以说看病不难；而对于实际发生的医疗费用，如果自付负担较轻，大部分都由医保承担，则说明看病不贵。在这两方面神木医改都交出了令人满意的答卷。2009至2010年，神木的百人住院率约为11%，与同期全国城镇职工平均百人住院率基本持平。由于保障水平较高，所以一般认为城镇职工这一群体不存在该就医未就医的问题，相近的住院率说明神木民众的就医需求也基本能得到满足。同时，这三年神木的县内住院率始终保持在90%以上，反映出神木本地的医疗服务能力已经能较好地满足需求。另一方面，2009至2010年神木县内住院费用的实际补偿率维持在85%左右，在这一补偿水平下，患者自付负担已经很轻。因此可以说，神木解决了看病难、看病贵的问题，民众享有比较充分的医疗保障，实现了国家在新医改方案中提出的“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”的目标。
二.需方：“免费医疗”的付费者
神木的“免费医疗”，实质是全民医疗保险，以参保缴费为受益前提。之所以称为“免费”，是因为政府补贴和实际补偿率较高。以2009年为例，神木城乡居民人均筹资额为480元，个人只缴费10元，其余部分全部由财政补贴，城镇职工和公务员按照城镇职工医疗保险的要求缴费。发生住院费用后，参保者只承担起付线以下部分，其余合规费用全部由医保报销。所以“免费医疗”的本质是财政补贴高、保障水平充分的全民医疗保险制度。
神木的“免费医疗”主要覆盖门诊、慢性病和住院三类费用。参保者每人每年享有100元的门诊定额，可在定点医院和药店就医买药。慢性病经过资格认定后，可享受年度限额报销的待遇。住院费用则采用带有一定自付率的报销制度。
谈及“免费”，关键在于如何控制“小病大看”造成的资源浪费。对患者来说，看病“便宜”之后，很可能滥用医疗资源；对医疗服务机构来说，原先的大处方、大检查或许因为患者有自付压力而遭遇一些阻力，一旦“免费”，这些阻力也基本消失了。为了控制可能出现的医疗费用上涨，神木医保作为“免费医疗”的付费者做出了一些有益的尝试。
第一，针对需方可能出现的道德风险，首先是设置了县内住院起付线，县乡两级分别为400元和200元，起付线以下仍需患者自付。其次是限定转外就医范围，神木选择了16家医院作为县外定点医疗机构。最后，提高县外就诊自付比率。县外就医的起付线定为3000元，而且起付线以上的合规费用，医保仅报销70%。
第二，针对供方可能出现的道德风险，神木的做法主要是改革医保付费机制，综合使用按病种付费、按均次住院费用限额付费等多种付费方式。首先，针对分娩、白内障手术等诊断明确、费用范围相对固定的病种实行单病种定额付费，限定每种疾病的包干标准、个人自付金额和医保偿付金额。如果实际治疗费用超出包干标准，超出部分由医院自行承担。此外，对于糖尿病、高血压等慢性病，采取了年度限额报销的办法。其次，对于普通住院，神木采用按均次住院费用限额付费的方式。医保部门为不同医院制定了有差别的人均限额，医保机构按照住院人次和人均定额与医院进行结算。这些付费方式扭转了按项目付费下医院做大成本的动机。
当然，神木现有的付费制度还有改进空间。最紧要的问题是解决限额付费制度下医院推诿病人的情况。由于医院接诊重病患者造成的费用超支将由自己承担，医生普遍倾向于推走重病人，留下轻病人。截至我们调研时（2010年），神木7%左右的县外就医人次所花费的住院费用已经占到总住院费用的40%左右，消耗了大约1/3的医保报销资金。其中原因，除转外就医普遍病情较重这一客观事实外，应该还与按均次费用限额付费下医院推诿重病患者密切相关。县外就医费用高涨的问题如果不能解决，将成为威胁神木模式的最大隐患。门诊限额消费的制度也对患者产生了负面激励。患者每年只有100元的限额，超支后全部自付。但如果改成住院，除了400元的起付线外，再无其他费用。对一些病情来说，显然住院更“划算”。
另外，付费制度缺陷诱使医生过度医疗的问题也不容忽视。如在实施“免费医疗”之前，县医院的剖宫产率只有13%，而在实施当年这一数字就飙升至41%。截至我们调研时，剖宫产率更达到了46%。快速大幅上涨不可能是由医学因素导致的，唯一合理的解释是医保制定的剖宫产限额存在很大的“利润空间”，给了医生诱导病人选择剖宫产的动机。
三.供方：“免费医疗”的基石
医保切实发挥管控医疗行为和医疗费用的功能，是支撑“免费医疗”的重要原因，而市场化程度较高的医疗服务市场则是医保发挥功能的基本保障。在“免费医疗”实施之前，神木已经形成了以民营医院为主体的医疗服务市场，全县只有县医院一家公立医院。2010年，神木的县级医院发展为15家，床位数超过了1300张，唯一公立性质的县医院只有400张病床。
医保部门作为付费者，主要的职能有：一，为参保者选择最具“性价比”的医疗机构；二，规范、约束定点医疗机构行为，和控制医疗费用。在公立医院垄断医疗服务市场的情况下，这两项工作都不可能真正落到实处。道理显而易见：从民众的角度来说，在全民医保的背景下，如果垄断了当地八成左右业务量的几家甚至一家医院没有定点资质，势必给就诊带来极大不便。从医疗机构的角度来说，没有了医保支付，医院将受到严重影响，医院国有资产的保值增值和人员的生存发展更无从谈起。这些因素决定了医保部门在定点机构的选择上并没有很大空间，公立医院天然地获得了永久性的医保定点资质。没有了终极处罚——取消定点资质，医保机构对医院也不可能形成有效约束，不论设计如何精致的付费方式都意义不大。这也就是为什么如果没有供方市场化，单方面提高报销水平，必定导致医药费用快速上涨，政府投入效果难以真正惠及民众。
市场化程度较高的医疗服务市场不仅保障了医保职能的发挥，还扩大了消费者的选择权，增进了社会福利。竞争带来服务质量和效率的提高，这一点对于医疗行业同样适用，患者可以享受到比公立垄断格局下更为优质的服务。同时，患者还可以用脚投票，选择真正具有“性价比”的服务机构。需要特别说明的是，选择和竞争被誉为政府干预市场的“无形之手”，通过选择和竞争提升公共服务质量，是上世纪90年代以来世界主要国家公共服务改革的核心内容之一。神木医改顺应了这一趋势。
具体到神木而言，这种市场格局，首先是节约了宝贵的财政资源，进入医疗卫生领域的社会资源已经能基本满足民众的就医需求，政府可以将财政资金用于提高医保的筹资水平和保障水平，进一步减轻民众就医负担。神木政府卫生投入中，大约70%的资金都用于“补需方”。其次，医保的话语权增强，能对医疗机构进行有效制约。神木一家医院就曾因连续三个月超出医保制定的均次费用标准而被取消医保资质。第三，降低了神木的医疗费用。医保付费改革只是引导医院自发控费的一种方式，实际上医疗行为的专业性和个体性决定了最有效的控费方式是医疗机构之间的竞争。因此，这种市场格局奠定了神木“免费医疗”的基础。
四.神木医改启示
强化公共财政在医疗卫生领域的责任，是医改以来各方已经达成的共识，但就钱应该花在哪和怎么花而言，至今仍有分歧。神木改革的成效说明，“落实政府在公共医疗卫生中的责任”并不一定需要举办公立医院，神木全县只有一家公立医院，但依然解决了民众看病难看病贵的问题。我们很难说实现了90%以上县内住院，80％以上的县内住院补偿率的神木医改不是公益性的。虽然没有举办公立医院，但政府的责任并没有弱化，而是以筹资的形式投向服务需求方。医保部门作为参保者的代理人，通过付费方式改革，有效地控制了医疗费用上涨，提高了医保资金的使用效率，基本实现了委托人的利益。最后，也是我们认为神木探索的核心意义：是市场化的医疗服务供给格局扭转了医保机构被动买单的局面。从这个意义上说，神木作为先行者，为那些依然设置行政壁垒，强化公立医院垄断地位的地区走向全民医保，指明了方向。
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