2010 WHO国家指南项目：结核病的治疗（第4版）
Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed.
2010-01-01
序世界卫生组织结核病防治司编写了《结核病治疗指南》第4版，充分坚持WHO制定的基于循证指南新程序。新版本指南中对几项重要建议进行了宣传。首先，新版本中的建议停止了利福平只用2个月（2HRZE/6HE）的治疗方案，改为利福平使用满6个月的治疗方案，这将减少结核病的复发和治疗失败率，减轻结核病（TB）二次发作给患者带来的痛苦，保全患者和治疗资源。第二，第4版肯定了WHO此前提出的在开始治疗时先对所有先前治疗患者进行药物敏感性试验（DST）的建议。发现和治疗先前治疗患者的多重耐药性TB（MDR-TB）将有助于改善这些患者极其不良的预后。（MDR-TB）病例及时检测和治疗新建议将增加患者的保健护理机会，挽救更多生命。一线药物复治方案（以前称为“2类”方案）对MDR-TB治疗无效，因此，及时发现MDR-TB对有效治疗方案的启动极其关键。第三，检测MDR-TB需要各国根据具体情况，整体规划来加强实验室，扩大各国的DST能力。鉴于实验技术的发展和各国实验建设能力的进步，第4版还提供了治疗途径指南。应用新快速基于分子试验的国家可以在1-2天内获得利福平/异烟肼的DST结果，并在个体患者起始治疗方案决策时采用这些结果。快速试验消除了通过其他方法检查DST结果的漫长等待（液体培养基试验需要几周时间，固体培养基试验则要几个月）中给予“盲目”治疗的需求。因为获得检测结果延误，新版建议，采用传统DST方法的国家应按经验治疗方案启动治疗。如果MDR-TB可能性高，建议采用MDR方案与经验疗法相结合的方法，直到DST结果出来。鉴别TB患者中MDR-TB发生率最高的亚群（如先前治疗失败患者）需要耐药性监测数据或调查。这些建议的实施要求每一个国家与绿光委员会计划一起，将MDR-TB治疗方案纳入本国的治疗标准中。第四，诊断先前治疗患者中的MDR-TB病例并提供有效的治疗，这将大大有助于阻止MDR-TB的传播。新版本还对获得性MDR-TB的预防进行了说明，特别是开始治疗时就出现异烟肼抵抗性结核分枝杆菌的新TB患者。对本修订版所用证据的荟萃分析显示，新的异烟肼抵抗性TB患者罹患额外抗药性的风险大大增加。为防止既有抗药性的扩大，新版本还纳入了一个方案，即在异烟肼抵抗高流行性人群中新患者的继续治疗阶段添加乙胺丁醇。此外，为加强阶段推荐的每日剂量也可帮助减少获得性耐药，特别是对有预处理异烟肼抗药的患者。最后，新版本强烈重申了先前的监督治疗建议，重申将抗TB药物固定剂量复合剂和病人包作为防止获得性抗药的进一步措施。WHO循证指南新程序应用揭示了很多以前未曾解答的关键问题。治疗异烟肼抵抗性TB、预防MDR的最佳途径是什么？HIV阳性患者的理想TB治疗周期是多久？哪些患者最易复发及如何检测和治疗这些患者？确认未来研究计划中的这些关键问题是本修订版的一项重要成果。这些问题需要仔细研究，确保所得答案能进一步加强TB的保健护理工作。随着新研究对知识空白的不断填补，新实验技术的引进，以及新药的发现，这些指南也将不断得到更新、修订。同时，WHO也将给予充分的支持，帮助各国实施和评价第4版《结核病治疗指南》，吸取经验教训，提高优质TB保健护理的应用，挽救更多的生命。Mario Raviglione 博士WHO结核病防治司司长
