手把手教你掌握眩晕查体

眩晕/头晕的病因复杂，涉及多学科，从基层医院综合门诊到三级甲等医院相关专科门急诊，每年接诊大量眩晕/头晕患者，要求各级临床医师须具备较全面的眩晕/头晕相关学科知识、过硬的病史询问技巧、体格检查基本功以及合理选择并正确判读辅助检查的能力，才能够在不同的诊疗条件下（不同级别医院的急诊室、门诊或病房）正确诊疗。在影像学技术高度发展的今天，临床医师对辅助检查的依赖性明显增加，但体格检查作为医师的一项基本技术，是疾病诊断必不可缺的手段，同时也是良好的临床思维模式的体现。因此，眩晕体格检查（以下简称眩晕查体）作为眩晕/头晕诊疗的基本功需要反复强调并规范培训。

一、国内眩晕查体的发展历程

国内现有的内科学（包括神经科专科）体格检查不能满足眩晕疾病的诊断需求。早在2005年第四军医大学西京医院神经内科粟秀初、黄如训教授主编的《眩晕》一书中曾较为系统地介绍了眩晕查体相关内容。2011年美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）医学中心神经精神研究所田军茹教授回国考察后开始筹备系统性眩晕床旁查体讲义和培训教材，2012年举办国内首次眩晕床旁查体培训授课，这是国内最早针对于眩晕查体的系统培训课程。这套眩晕查体是在常规体格检查的基础上引入国外已使用多年并自成系统，而国内医师尚未了解和掌握的查体方法，将这些查体内容整合分类，形成一套从眩晕整体观出发专门用于眩晕患者查体的系统方法。同年西京医院神经内科赵钢、韩军良教授主译出版《眩晕和头晕：实用入门手册》，书中也详细介绍了眩晕查体的内容。2014年韩军良和赵钢发表“应重视眩晕患者的床旁检查”的文章，倡导临床医师在诊疗眩晕患者时应重视眩晕查体。2015年田军茹教授出版《眩晕诊治》一书，书中首次全面系统地介绍了眩晕常规床旁检查。此后，在国内眩晕领域专家学者的共同努力下，一整套系统的眩晕查体被临床医师接受并广泛应用，成为眩晕诊断的重要手段。

二、眩晕查体的原则及内容

眩晕系统查体以内科系统查体及与眩晕/头晕相关的其他专科查体（如神经科、眼科、耳鼻喉科、骨科等）为基础，根据体格检查部位与生理功能相结合的系统独立划分，以便为眩晕疾病的定位诊断提供依据。从眩晕/平衡所涉及的视觉系统、本体感觉系统、前庭系统、眼动控制系统及其相互联系逐一检查。其中前庭系统和眼动系统的作用最为突出，例如，为了维持固视与姿势的稳定性，前庭系统必须与视觉及本体感觉系统协同工作，并通过眼动控制系统调节。因此，完成整套的眩晕查体，同时需要对前庭生理和眼动生理充分了解，这也是灵活运用眩晕查体的基础。

基于眩晕解剖生理基础，全面的眩晕查体应涵盖与眩晕相关的系统、机制及其相互间的联系。常规神经科专科查体包括意识状态、高级皮质功能和精神状态、颅神经、运动功能、反射、感觉、脑膜刺激征和自主神经功能。

其中颅神经的检查中包括粗测视力、视野、眼球运动及眼震检查，但这些检查内容仍不能全面反映前庭-眼动系统和视-眼动系统的功能状态，因此，在眩晕查体中引入神经眼科的相关内容。此外，神经系统检查中的本体感觉、共济运动、姿势步态检查也未能全面细致反映眩晕患者的姿势稳定性，故眩晕查体中也引入了其他相关专科的查体方法。

由此，以解剖生理为基础的眩晕查体包括：

（1）视觉外周感受器、视觉传入系统、视-眼动反射；

（2）前庭外周感受器、前庭-眼动反射、耳石重力传导通路、前庭-脊髓反 射、前庭-颈反射；

（3）以颈部结构及颈部本体感觉为主的颈反射；

（4）固视维持-固视转移的调控机制；

（5）皮质-皮质下随意性高级眼动功能。

眩晕查体内容可分为6部分，包括全身性检查、常规神经系统（尤其耳部、共济运动、姿势步态）、眼部、头部、姿势-平衡及位置性检查。在全部查体中前庭功能检查和眼动功能检查是重中之重，规范掌握、灵活运用这部分内容非常重要。

三、规范检查手法、合理运用眩晕查体

如同内科诊断学系统体格检查一样，全面掌握眩晕查体内容，规范查体手法也是临床眩晕/头晕诊疗的基础。在不同诊疗环境中，结合有效准确的病史问诊和眩晕查体有助于快速有效地诊疗眩晕疾病。

（一）急诊室里的眩晕查体

急诊室里接诊的急性头晕患者最严重的误诊多为忽略后循环卒中或后颅窝病变。尤其病变累及小脑（如脑卒中、苯妥英钠或乙醇中毒）时，一些临床症状可能是非特异性的，如头痛、头晕、呕吐、平衡失调。因此，除快速有效的病史问诊外，体格检查也能帮助医师准确区分良性内耳疾病和危险的中枢疾病。急诊室里的急性头晕诊断需优先鉴别的疾病主要为前庭神经炎和脑卒中。

近年来，HINTS检查逐渐被临床医师认识掌握，强调应对急性眩晕/头晕患者进行此项床旁检查的重要性。然而，对于急性眩晕/头晕诊疗的第一要务是需要先做简要的神经系统查体，颅神经、小脑和步态检查尤为重要。在后循环卒中的患者中，30％-60％的患者可能发现其中之一有异常。重点检查应包括构音障碍、面部运动和感觉、四肢肌力、指鼻/跟膝胫试验、步态和双侧躯体针刺觉。如患者无法行走可尝试让患者不借助外物坐直来检查躯干共济失调。

对于常规神经系统检查正常的患者，特定的床旁眼动检查是非常有用的，包括HINTS、平稳跟踪试验、扫视试验、固视抑制、VOR取消等。

HINTS检查包括三部分：

（1）头脉冲试验；

（2）自发性眼震（nystagmus）；

（3）眼偏斜检查（test of skew）。

目前研究显示此套检查有助于快速区分中枢性和周围性急性前庭综合征。为了在最短时间内明确急性眩晕/头晕的诊断，HINTS检查的顺序可以进一步优化。

如第一步检查眼震，首先检查自发眼球震颤，然后检查凝视诱发性眼球震颤，注意在9个眼位检查，眼震方向变化情况尤为重要（多提示脑干或小脑病变）；

第二步可检查头脉冲试验；

第三步进行眼偏斜检查。眼偏斜检查灵敏度较差（30％），但对脑于病变特异性高（98％）。

（二）门诊或病房中的眩晕查体

对门诊初次就诊或住院患者，如有可能，医师应进行系统的眩晕查体，以免先入为主选择性查体造成漏诊误诊。如时间较紧迫，也应完成主要的查体，注意重点突出，可以从病史和临床症状出发，根据眩晕发作特点的不同形式进行重点查体。眩晕门诊常会接诊以发作性眩晕或慢性头晕为主诉就诊的患者。对发作性位置性眩晕患者的查体需先观察眼震，并关注位置试验（Dix-Hallpike试验或垂直悬头位试验，Roll试验）和卧立位血压的测量，因为此类眩晕/头晕常见的原因为BPPV和直立性低血压。发作性非位置性眩晕患者的查体应注意眼球运动和眼震、听力的检查，因为此类患者以前庭性偏头痛和梅尼埃病常见，还需要鉴别后循环短暂性脑缺血发作（TIA）。前庭性偏头痛患者在发作期或非发作期可发现不同类型的眼震，如发现水平性（方向固定或方向改变）、垂直性或扭转性有助于诊断。粗测听力以及Rinne试验和Weber试验有助于大致区分传导性耳聋和感音性耳聋，有助于梅尼埃病的初筛。慢性持续性姿势性头晕或平衡障碍的患者需要较为系统的眩晕查体，尤其重点关注卧立位血压、眼球运动、眼震、共济运动、姿势步态、平衡功能、深感觉的检查，因为此类眩晕/头晕需要较多方面的鉴别诊断，除外慢性双侧前庭病变，各种原因所致的小脑性或感觉性共济失调等。

总之，眩晕查体是临床医师眩晕诊疗工作的利器。掌握规范的眩晕查体，并灵活运用将有助于医师更加快速准确地作出眩晕疾病诊断，减少不必要的辅助检查，节省医疗资源。