错给手术患者输进5250单位肝素！这个案例给所有护士敲响警钟！
2020-02-25 蒋志华 中国护理管理
术中患者不易凝血，缘因被错误输入5250单位肝素！为何会发生此种情况？
术中患者不易凝血，缘因被错误输入5250单位肝素！为何会发生此种情况？看看下面的内容~
"蒋老师，今天上午35床血液净化是你下机的吧！"
面对护士长的问话，笔者心里一愣："是的，没有问题吧？"
"手术医生在找你，问该患者血透导管是如何封管的？"
原来，患者剖宫产术后活化部分凝血活酶时间（APTT）>150秒，腹部缝合的伤口仍在不断渗血。
难道是他们动了血液透析导管，利用血液透析导管输液了？笔者揣测着。
案例回顾
患者入手术室前查APTT 44.3秒，其凝血功能、血小板基本处于正常范围。
手术缝合过程中，医生很疑惑：患者的血液不易凝固。急抽血查术后APTT>150秒。通过分析，他们确信术中患者体内被输进了肝素。
但是是谁在没有医嘱的情况下给患者输进肝素呢？手术中的所有参与者都予以了否认。
要知道就是服用阿司匹林的患者都要求停服阿司匹林一周才能行相关手术，很明显术前或术中输入肝素是手术的大禁忌。
医生们对待此问题就像剥洋葱一样层层抽丝剥茧后，他们终于聚焦到血液透析导管了。
知识链接
血液透析导管（如下图，红色动脉腔，蓝色静脉腔）是一种特殊的双腔中心静脉导管，其分为无隧道无涤纶套导管（临时导管）和带隧道带涤纶套导管（长期导管）。
重症医学医生所置入的血液透析导管均是临时导管，常用于急诊血液净化，并且规定避免导管用于非血液净化用途。
良好的血液透析导管功能是确保连续血液净化质量的基础；但纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一，因此采用标准的封管技术，根据导管容量正确使用封管肝素浓度是减少导管功能不良的重要环节。
对于血液透析导管的封管，目前每个中心做法均有差异。笔者根据以往病例观察并综合多种因素确定本中心实施原则：
对于本台在用枸橼酸抗凝的患者，血液净化结束时，直接方便取材采用4%的枸橼酸封管；
对于本台在用肝素抗凝的患者，血液净化结束时，采用10mg-20mg/ml的肝素溶液封管。其封管频率每48小时1次。
以上做法可较少出现因为纤维蛋白鞘和血栓引起的导管功能不良。
对于该患者，本台血液净化采用的是肝素抗凝，因此笔者采用0.9%生理盐水2ml+普通肝素50mg（肝素钠50mg=肝素钠1ml=肝素钠6250单位）配制成浓度约16.7mg/ml的肝素液，再根据患者血液透析导管腔容量予以封管。
该患者血液透析导管静脉腔（V-1.3cc），动脉腔（A-1.2cc），所以笔者在用生理盐水20ml正压封管每个腔后，静脉腔注入1.3ml16.7mg/ml的肝素。
通过计算，动静脉腔封管共用肝素（1.3+1.2）*16.7=42mg，约5250单位的肝素。
案例分析
听完手术医生的描述，术中该患者使用了血液透析导管补液及监测中心静脉压，笔者明白术中患者应该带进了封管液的肝素约42mg。
重症医学主管医生知情后，连忙医嘱予50mg鱼精蛋白静推以中和进入体内的肝素（1mg鱼精蛋白可中和100单位肝素钠）。事后患者伤口渗血得到了较好的控制，5天后患者顺利出院。
该案例折射出非专科医护人员明显的知识盲区两个：
1、不明白血液透析导管应该专管专用，在非紧急抢救情况下，不可动用血液透析导管输液、采血。
2、对血液透析导管的封管液完全不了解，正如他们自己所说，以为和普通的中心静脉导管封管使用肝素浓度一样，一般肝素钠不超过100u/ml。殊不知，动用血液透析导管前，务必抽吸出高浓度的肝素封管液。
经验总结
诸如此类案例笔者相信很多医院都发生过，但如何减少或杜绝这种不良事件的发生，确保患者的安全管理。笔者认为可以借鉴以下经验总结：
1、众所周知，临床学科划分愈来愈精细，要求医院现场培训全院医护人员了解每一项医疗护理操作，执行起来有一定的困难，因此医院开发合适的APP分专科分类别线上培训可能会成为一种趋势。
2、专科医生或专科护士不仅要做到在本专业技术的专、精、尖，更要培养自己一定的临床思维能力，具有发现问题的眼光。最基本应该会思考患者带有如此粗的中心静脉导管，护理方面有什么特别的？具备一定的管路安全意识。
3、发现问题后学会求助。首先判断导管归属专科，然后可以电话咨询相关专科护士；也可以利用网络平台查找相关指南和专家共识，按照指南来操作应该也不会错。
4、专科护士应做好特殊管路安全标识。比如用醒目标识写出封管液名称、浓度及时间。
5、做好交接班。包括书面或黑板温馨提示，加强医护人员之间的有效沟通，尤其非专科医护人员的特别提醒，保证相关医疗照护措施落实到位。
6、做好患者或家属的健康知识宣教，他们适时的提醒和告知是降低医护人员不良事件发生率的一道屏障，鼓励患者及家属参与患者安全。
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