儿童创伤性胸假性动脉瘤的血管内治疗：病例分享

介绍

与成人相比，儿童和青少年一般创伤性血管损伤和特定胸主动脉损伤相对罕见[1]。在这种情况下，损伤机制通常是钝性创伤，而不是穿透性创伤。Heckman等人使用美国国家创伤数据库的数据报道，儿科人群中BTAI的发病率为<1%[2]。据报道，成人的发病率略高，为1.5%-2%[3]。这种损伤的存在反映了该机制的严重程度以及其他相关危及生命的损伤的可能性。来自国家儿科创伤登记处的数据报告称，患有钝性胸部损伤的儿童的总体死亡率为 15%。儿科人群在解剖学上易发生胸部损伤。原因之一是肋骨骨化不完全和软骨胸壁导致胸壁顺应性增加[4]。此外，由于体表面积相对较小，儿童钝挫伤后多器官损伤的风险更高。

病例详情：

一位13岁男孩在机动车事故后被送往医院。他是前排乘客，不受约束。撞击时的速度未知。在就诊时，他很警觉，格拉斯考-昏迷量表（GCS）为15。检查发现右侧头皮裂伤较深，右胸、左骨盆边缘压痛，右臂和左腿活动受限。X线影像学检查显示，患者多处骨折，包括右锁骨、胸骨下三分之一、右侧第二至第七肋骨和右骶骨。计算机断层扫描 （CT） 显示额外的肺挫伤和低度肝和脾撕裂伤。远端主动脉弓前侧有局灶性隆起，伴有薄的主动脉周围血肿，提示创伤性假性动脉瘤。为了进一步评估假性动脉瘤，患者接受了心电图门控CT血管造影。它显示囊状凸起，提示主动脉峡部水平的假性动脉瘤，长 1.1 × 1.4 × 0.8 厘米。动脉瘤近端主动脉直径为13 mm，没有腔外造影剂渗漏提示破裂（图）。1）.胸主动脉的其余部分看起来不明显。

▼（报告）

患者的初始管理包括液体复苏、疼痛管理和血压控制以及其他损伤的保守治疗。之后，他被转移到儿科三级护理中心。一项涉及小儿外科、血管和心脏手术的多学科团队讨论导致决定推迟任何急性治疗，以便从相关损伤中恢复，并在确保血流动力学稳定且没有持续失血后尝试血管内支架置入术。在此期间，患者接受了保守治疗，控制血压和镇痛药。

经过一周的ICU护理，患者接受了血管内主动脉支架置入术。通过右股动脉获得通路。基线主动脉造影显示左锁骨下动脉远端降胸主动脉动脉瘤（图2）. 使用39毫米BiB球囊将NuMED ®的20毫米长的覆盖CP支架（Cheathum platinum）放置在动脉瘤部位。之后进行的血管造影仍然显示一些流经假性动脉瘤的血流（图3）.因此，放置了另一个与第一个重叠的34毫米覆盖支架。在完成成像中未发现假性动脉瘤中的血流。（图4）.

术后：

手术很顺利，没有立即出现并发症。患者在手术后2天出院。他没有接受随访，并在 6 个月时返回诊所，在那里他被发现血压控制良好，并继续服用阿司匹林。后续回声显示支架处于良好位置并确认其通畅性。他正在逐渐戒断抗高血压药物。我们计划在 1 年内对 echo 进行额外的随

讨论

胸部钝性损伤是机动车事故后死亡的主要原因之一。不幸的是，大多数BTAI患者当场死亡[10]。主动脉修复的治疗方式通常由其他相关损伤决定。这些患者中的大多数传统上接受了开胸术，有或没有其他灌注途径。如果相关损伤允许，他们通常需要一次肺通气。从历史上看，开放修复术的死亡率高达28%，脊髓缺血导致截瘫的死亡率为14%[11]。

主动脉损伤的胸腔血管内修复术（TEVAR）是一种相对较新的干预措施，于2005年获得FDA批准。这种做法很快被采用为BTAI管理的替代方法。它涉及在影像引导下将血管内支架放置在胸主动脉损伤部位的损伤位置。自推出以来，开放手术（OS）一直在下降。

血管外科学会（SVS）目前的成人创伤指南基于上述综述。该指南建议，对于II-IV级，创伤性胸主动脉损伤的血管内修复优先于开放手术修复或非手术治疗。推荐对I.级患者进行非手术治疗[29]。该建议基于极低质量的证据。人们一致认为，解剖学适用性对TEVAR很重要，但年龄不应成为决定修复类型的因素。

TEVAR在儿科BTAI中的使用尚不成熟，仅限于病例报告和病例系列。使用TEVAR的解剖学挑战与通路容器的小直径有关，这可能不适合输送装置的尺寸。目前，FDA尚未批准用于儿科人群的创伤性主动脉损伤的设备。

根据SVC指南，如果可行，最好在损伤后24小时内进行TEVAR修复，或至少在出院前进行（弱推荐，低质量证据）。这主要是基于成人文学。在儿童中没有这样的建议。在手头的案例中，经过多学科讨论，我们选择将治疗推迟一周，以便解决和稳定相关损伤。