乳腺癌新辅助化疗未达pCR咋办？复检HER2，1/4的患者重获抗HER2治疗机会！

如今，了解乳腺癌（BC）新辅助化疗（NAC）后HER2表达状态的变化变得更加重要，因为可能让更多患者获得针对HER2-low BC的有效治疗药物。分析了192例患者匹配的NAC前后BC样本。根据当前的ASCO/CAP指南，重新评估HER2免疫组化（IHC）。肿瘤分类为HER2-0（IHC0+）、HER2-low（IHC1+或IHC2+/ISH-）和HER2阳性（IHC3+或IHC2+/ISH+）。55例（28.6%）患者达到病理完全缓解（pCR）。HER2-low BC在基线肿瘤中占 75/192（39.1%），在残留肿瘤中占 48/133（36.1%）。在非pCR队列中，53例（39.9%）患者NAC后HER2分类发生变化，最常见的是从HER2-low变为HER2-0（20.3%，n = 27）。在非pCR队列中，25.6%（11/43）的基线HER2-0患者在NAC后转为HER2-low，发生这一改变的激素受体（HR）阳性肿瘤（9/23，39.1%）的比例显著高于HR阴性肿瘤（10%，2/20）。探索性分析显示，有或无HER2状态改变的非pCR患者的无病生存期和总生存期不存在显著差异。本研究结果表明，很多患者在NAC后可能经历HER2分类变化，支持NAC后残留肿瘤重新检测HER2状态。重新检测HER2状态对于评估NAC后HER2-low状态可能尤为重要，能够更好地评估哪些患者更有可能从针对HER2-low BC的治疗药物中获益。

研究背景

在乳腺癌中，人表皮生长因子受体 2（HER2）是可操作且高度敏感的治疗靶点，对 HER2 靶向治疗具有重要的预测价值。在所有新诊断的原发性乳腺癌和转移性/复发性乳腺癌中检测 HER2 状态。当免疫组化（IHC）显示HER2表达评分为3+，或IHC评分为2+ 且原位杂交（ISH）检测到基因扩增时，被归类为HER2阳性乳腺癌；当IHC评分为0或1+，或IHC评分为2+ 且基因未扩增时，被归类为HER2阴性乳腺癌。基于美国食品药品监督管理局（FDA）批准了靶向 HER2 的抗体药物偶联物（ADC）德曲妥珠单抗（T-DXd），乳腺癌治疗格局发生了变化，对乳腺癌中 HER2 阳性和阴性二元分类提出了挑战。研究显示，T-DXd在HER2-low的HER2阴性患者中具有显著的临床获益，考虑确定新的“HER2-low（HER2低表达）”类别。目前，HER2-low乳腺癌被定义为 HER2 IHC 评分为 1+，或 HER2 IHC 评分为 2+ 且 ISH 阴性表型的乳腺癌。这些HER2-low乳腺癌约占乳腺癌患者的31%-51%。

在乳腺癌中，新辅助化疗（NAC）最初于20世纪70年代后期用于炎症性或无法手术的局部晚期疾病，目的是降低患者的疾病分期，改善手术治疗选择。在过去十年中，NAC越来越多地用于具有高风险生物学特征的早期乳腺癌。NAC在乳腺癌中越来越多的应用导致保乳手术率提高，评估肿瘤对标准和新型化疗方案体内反应的临床试验增加，以及对后续治疗中治疗升级和降级的指导。据报道，NAC 后乳腺癌生物标志物状态可能改变。两项meta分析显示，使用HER2阳性和阴性二元评分系统，一小部分乳腺癌患者（5.4%和8.9%）报告了NAC后HER2表达的变化。由于 HER2 阴性到 HER2 阳性的变化并不常见，HER2 表达变化对生存结局的影响相对有限，以及缺乏针对 NAC 后 HER2 表达变化的临床试验，尚不清楚 NAC 后 HER2 表达的变化是否应改变临床管理。目前，没有关于在NAC治疗后残留乳腺癌中重新检测HER2的通用指南。

T-DXd在不可切除或转移性HER2-low乳腺癌中的成功导致了HER2靶向策略用于HER2-low早期乳腺癌患者的临床研究。一项针对HER2-low、激素受体（HR）阳性早期乳腺癌的II期新辅助试验（TRIO-US B-12 TALENT，NCT04553770）的初步结果显示，T-DXd联合阿那曲唑治疗的客观缓解率为63%（10例部分缓解和2例完全缓解），单独T-DXd的客观缓解率为75%（11例部分缓解和1例完全缓解）。这项试点研究表明 T-DXd 作为新辅助治疗在 HER2-low乳腺癌患者中可能有效。

HER2 生物标志物不断发展，更好地了解接受 NAC 的乳腺癌患者的 HER2 表达变化变得更加重要，可能会增加患者使用潜在有效新型治疗药物的机会，原本这些患者因原发肿瘤表型被排除在外。本研究探索了 NAC 前初始肿瘤和 NAC 后残留肿瘤的 HER2 表达状态，重点关注纳入 HER2-low类别后，NAC 治疗后 HER2 分类的变化。

研究结果

重新评估HER2 IHC后肿瘤HER2状态的重新分类

回顾了罗切斯特大学医学中心 2008 年 1 月至 2022 年 11 月期间接受 NAC 然后手术的乳腺癌患者，纳入了 192 例有初始活检和匹配的 NAC 后手术样本以及详细随访信息的患者。在192例NAC前肿瘤中，31例（16%）最初报告的和根据2018和2023 ASCO/CAP HER2检测指南由两名乳腺病理专家重新评估的IHC评分发生了变化，导致20例（10.5%）重新分类，其中11例（5.7%）从HER2-low（1+）变为HER2 0（0+），9例（4.8%）从HER2 0（0+）变为HER2-low（1+）。在137 例 NAC 后有残留肿瘤的患者中，92 例有最初报告的评分。在这 92 例患者中，16 例（17.3%）最初报告和重新评估的 IHC 评分发生了变化，导致 8 例（8.6%）重新分类，其中 4 例（4.3%）从 HER2-low（1+）变为 HER2 0（0+），4 例（4.3%）从 HER2 0（0+）变为 HER2-low（1+）。

192例患者的基线临床病理特征及肿瘤对NAC的反应

表 1 列出了本研究中 192 例患者的 NAC 前基线临床病理特征。简而言之，研究人群的中位年龄为 53 岁（范围：22-92 岁），40.1%（n = 77）的患者小于 50 岁。大多数患者初始诊断时为浸润性导管癌（93.8%），核分级为2或3（94.3%），临床分期为II或III（76%）。192例患者中，110例（57.3%）ER阳性，82例（42.7%）ER阴性。所有患者均接受标准化疗，54/62 例（87.1%） HER2 阳性肿瘤患者接受了 HER2 靶向疗法（曲妥珠单抗和/或帕妥珠单抗）作为 NAC 方案的一部分。NAC治疗后切除样本的病理学检查显示，28.6%（55/192）的患者达到病理完全缓解（pCR），其中HER2-0、HER2-low和HER2阳性肿瘤分别为21.8%（12/55）、22.7%（17/75）和41.9%（26/62）（图1）。HER2阳性组的pCR率显著高于HER2-0组（p = 0.02）和HER2-low组（p =0.01）。HER2-0组和HER2-low组的pCR率无显著差异（p = 0.90）（图1）。

表1

图1

192例患者NAC前后样本HER2-0、HER2-low和HER2阳性的分布

在NAC前队列（n=192）中，HER2-0、HER2-low和HER2阳性肿瘤分别占28.6%（n=55）、39.1%（n=75）和32.3%（n=62）。在NAC后队列（n = 133）中，HER2-0、HER2-low和HER2阳性肿瘤分别占49.6%（n = 66）、36.1%（n = 48）和14.3%（n = 19）（表2A）。在HR阳性肿瘤（n = 110）中，HER2-0、HER2-low和HER2阳性肿瘤在NAC前活检样本中分别占22.7%（n = 25）、36.4%（n = 40）和40.9%（n = 45），在NAC后切除样本中分别占39.1%（n = 34）、42.5%（n = 37）和18.4%（n = 16）（表2B）。在HR阴性肿瘤（n = 82）中，HER2-0、HER2-low和HER2阳性肿瘤在NAC前活检样本中分别占36.6%（n = 30）、42.7%（n = 35）和20.7%（n = 17），在NAC后切除样本中分别占69.6%（n = 32）、23.9%（n = 11）和6.5%（n = 3）（表2C）。

表2

非pCR队列NAC前后配对样本HER2-0、HER2-low和HER2阳性的比例

在 137 例有残留病灶的患者中，133 例 NAC 后样本有足够的肿瘤细胞用于 HER2 检测。在133例非pCR患者的NAC前样本中，HER2-0、HER2-low和HER2阳性的比例分别为32.3%（n=43）、42.1%（n=56）和25.6%（n=34）。NAC后，HER2-0、HER2-low和HER2阳性的比例分别为49.6%（n=66）、36.1%（n=48）和14.3%（n=19）。在HR阳性肿瘤中，NAC前后样本HER2-0、HER2-low和HER2阳性的比例分别从26.4%变为39.1%，从40.2%变为42.5%，从33.3%变为18.4%。在HR阴性肿瘤中，HER2-0、HER2-low和HER2阳性的比例分别从43.5%变为69.6%，从45.7%变为23.9%，从10.9%变为6.5%（图2）。

图2

非pCR队列NAC后HER2分类变化

图 3 显示了总体HR 阳性和 HR 阴性非 PCR 队列 NAC 前后配对样本的 HER2 分类变化。在133 例患者中，有 53 例（39.9%）患者 NAC 前活检样本和 NAC 后切除样本的 HER2 状态不一致，其中 8.3%（n = 11）从 HER2-0 变为 HER2-low，20.3%（n = 27）从 HER2-low 变为 HER2-0，11.3%（n = 15）从 HER2 阳性变为 HER2-low（n = 8）或 HER2-0（n = 7）。在非 PCR 队列中，25.6%（11/43）的 NAC 前活检样本 HER2-0 患者手术切除样本变为 HER2-low，而 48.2%（27/56）的 NAC 前活检样本 HER2-low患者手术切除样本变为 HER2-0。在基线 HER2 阳性组中，44.1%（15/34）的患者手术切除样本变为 HER2-low（23.5 %，8/34）或 HER2-0（20.6 %，7/34）。在 HR 阳性队列中，41.3%（36/87）的患者 NAC 前活检样本和 NAC 后切除样本的 HER2 状态不一致，其中 10.3%（n = 9）从 HER2-0 变为 HER2-low，16.1%（n = 14）从 HER2-low 变为 HER2-0，14.9%（n =13）从 HER2 阳性变为 HER2-low或 HER2-0。在 HR 阴性队列中，37.0%（17/46）的患者 NAC 前活检样本和 NAC 后切除样本的 HER2 状态不一致，其中 4.3%（n = 2）从 HER2-0 变为 HER2-low，28.3%（n = 13）从 HER2-low 变为 HER2-0，4.4%（n = 2）从 HER2 阳性变为 HER2-low或 HER2-0。HR 阳性乳腺癌（39.1%，9/23）HER2 状态从 HER2-0 变为 HER2-low 的发生率似乎高于 HR 阴性乳腺癌（10%，2/20），并且差异具有统计学意义（p = 0.029）。

图3

NAC前后匹配样本HER2状态不一致患者的形态学评估

53 例 NAC 前后匹配样本 HER2 状态不一致的患者基于形态学的评估（表3）显示，16 例具有临界 HER2 IHC 染色细胞（接近10%阈值），6 例具有明显的样本问题，NAC 前活检样本存在少量肿瘤细胞，4 例具有形态学异质性，组织学类型或组织学分级发生变化（3 级到 1 级），6例具有明显的HER2 IHC染色异质性，2例具有明显的分析前和分析因素（挤压伪影）。大多数患者（n = 30）关于 HER2 不一致没有显著的形态学/基于 IHC 的解释。图 4 显示了一例患者具有明显的形态学异质性，导致 NAC 前和 NAC 后残留肿瘤的 HER2 IHC 染色异质性。

表3

图4

临床随访

中位随访 49.2 个月时，在 NAC 前 HER2-0 患者中，16 例出现复发/远处转移，15 例死亡。在NAC前 HER2-low患者中，14例出现复发/远处转移，8例死亡。在NAC前HER2阳性患者中，9例出现复发/远处转移，3例死亡。对非pCR患者的探索性无病生存期（DFS）和总生存期（OS）分析显示，有（n = 11）和无（n = 32）HER2状态变化的HER2-0肿瘤没有显著差异（DFS p = 0.17；OS p = 0.74），有（n = 27）和无（n = 29）HER2状态变化的HER2-low肿瘤没有显著差异（DFS p = 0.23；OS p = 0.25），有（n = 15）和无（n = 19）HER2状态变化的HER2阳性肿瘤没有显著差异（DFS p = 0.25；OS p = 0.33）。图 5 展示了基线 HER2-0/low/阳性非pCR患者的 DFS 和 OS Kaplan-Meier 曲线，根据NAC后有或无 HER2- 状态变化分类。

图5

讨 论 

靶向HER2的ADC用于HER2-low乳腺癌重塑了晚期乳腺癌的治疗范式，HER2-low作为早期高危乳腺癌治疗靶点的临床意义正在探索中。在本研究中，我们纳入了 HER2-low类别，重新评估了 192 例患者 NAC 前后配对样本的HER2 IHC，并分析了 NAC 后 HER2 状态的变化。本研究结果表明，相当多的非pCR乳腺癌患者（39.9%，53/133）NAC前后肿瘤的HER2表达状态不一致。其中，25.6%（11/43）的HER2-0肿瘤在NAC后变为HER2-low，可能获益于靶向HER2-low乳腺癌的新治疗药物。

几项研究探索了新辅助治疗下HER2-low的动态变化，但这些研究均未对所有患者中进行彻底的HER2集中审查。随着乳腺癌HER2-low类别的引入，几项研究强调了HER2评分的观察者间重现性差，特别是在低范围（0 vs 1+）患者中。我们机构最近的一项研究表明，关于 6 名乳腺病理学家 100% 的观察者间一致率，在 IHC 3+ 类别中，HercepTest 为 85%，4B5 为 91.6%；而在HER2-0和HER2-low患者中，HercepTest（33.5%–41%）和4B5（26.4%–43.2%）抗体的观察者间一致性率均显著较低。在这项研究中，我们根据 2018 和 2023 ASCO/CAP 指南，对所有 HER2 IHC 切片进行了重新评估，以减少分析后评分差异。我们的结果显示，总体而言，大约 10% 的患者在 HER2 IHC 重新评估后被重新分类，均在 HER2 0 和 HER2-low患者之间。

在乳腺癌中引入“HER2-low”概念后，研究显示，总体NAC前后HER2不一致率在19.5%-36.5%之间，主要由从HER2-low到HER2-0或从HER2-0到HER2-low的分类变化驱动。我们对 HER2 IHC 进行集中审查的研究结果显示，133 例非 pCR 患者中，总体发生 HER2 状态变化的患者比例略高（39.9%），趋势相似：20.3% 的患者经历了从 HER2-low 到 HER2-0 的分类变化，8.3% 的患者经历了从 HER2-0 到 HER2-low 的分类变化。在 NAC 前 HER2-low 的非 pCR 患者中，发生分类变化的比例为 48.2%（27/56），均变为 HER2-0，HR 阳性肿瘤为 40%（14/35），HR 阴性肿瘤为 61.9%（13/21）（图 3）。此外，最近的研究还表明，当纳入HER2-low类别时，原发性乳腺肿瘤与复发/转移性疾病之间存在显著差异。早期研究结果以及本研究结果进一步证实HER2-low乳腺癌的高度不稳定性。

为了更好地了解纳入HER2-low类别时哪些因素可能导致HER2状态变化，我们评估了所有NAC前基线肿瘤和NAC后残留肿瘤HER2表达谱不一致患者（n = 53）的代表性切片的肿瘤形态和HER2 IHC染色模式（表3）。HER2状态变化最常见于NAC前或NAC后样本HER2染色较弱且不完全，接近10%阈值的患者（n = 16）。由于区分HER2 IHC 0和HER2 IHC1+（HER2-low）的临床重要性日益凸显，根据2023年更新的ASCO/CAP指南的建议，可能有必要达成共同的第二意见，特别是对于接近10%阈值的患者。其他可能的原因包括分析前和分析因素，以及形态学和HER2 IHC染色异质性。值得注意的是，在本研究中我们仅对一个切片进行了 HER2 IHC，这是当前真实世界病理学实践，这种做法可能低估了 HER2 IHC 异质性对 HER2 状态变化的促成作用。我们基于形态学的评估未能识别大多数患者 HER2 表达不一致的原因（n = 30），提示在某些患者中，NAC 前基线肿瘤和 NAC 后残留肿 HER2 表达谱不一致可能是由于治疗药物导致的生物学影响。Bo等人分析了临床病理因素与NAC前后样本HER2变化的相关性，发现HER2转化与HER2靶向治疗呈正相关（r=0.18，p=0.00），HER2靶向治疗使用增加了NAC前后HER2转变率。

由于NAC前基线肿瘤和NAC后残留肿瘤之间从HER2阴性到HER2阳性的分类变化并不常见（在本研究中，n = 0），且对NAC后HER2状态变化的临床意义知之甚少，目前的治疗标准是根据患者基线肿瘤生物标志物状态进行治疗。HER2生物标志物正在不断发展，T-DXd已被证明对HER2-low转移性乳腺癌具有活性，并且可能对HER2超低表达肿瘤具有活性。本研究中，在标准新辅助化疗后，25.6%（11/43）的 HER2-0 肿瘤在 NAC 后转化为 HER2-low，并且 HR 阳性肿瘤的转化率显著高于 HR 阴性肿瘤（39.1 % vs 10.0 %，p = 0.029）。这一结果进一步表明，很多乳腺癌患者可能获益于针对HER2-low乳腺癌的新治疗方案，包括pCR率较低的HR阳性乳腺癌人群和治疗选择有限的HR阴性乳腺癌人群。基于据现有文献，以及本研究结果的支持，重新检测NAC后样本HER2状态是合理的，以便更好地评估哪些患者可能出现从HER2-0到HER2-low的HER2分类变化，可能获益于针对HER2-low BC的治疗药物。此外，重新检测NAC后样本HER2状态可以为针对满足HER2-low乳腺癌标准的患者的临床试验提供基线信息，使这些患者能够获得潜在有效的新型治疗药物，这些患者根据原发肿瘤表型会被排除在外。

与Miglietta等人的研究结果类似，我们对非pCR队列的探索性 DFS和OS生存分析发现，有或无HER2表达变化的HER2阴性肿瘤没有显著差异。这些探索性发现可能提示，在纳入 HER2-low类别的情况下，重新检测 NAC 后残留病灶 HER2 表达的最相关意义是增加复发高风险患者获得潜在有效药物的机会，而不是预测疾病预后。由于样本量小，我们的探索性生存分析可能不足以发现亚组差异。需要更大样本量的研究来揭示 NAC 后 HER2 分类变化的预后价值。

本研究有几个局限性。这是一项样本量相对较小的单机构研究，结果可能无法推广。此外，这是一项回顾性研究，治疗决策和NAC方案不是随机的。虽然大多数患者（n=152）至少随访了4年，但2022年收集的40例患者也被纳入研究，以了解纳入HER2-low类别后HER2状态的变化，这些患者随访时间短，可能影响了我们的探索性生存分析。

总之，本研究首次对 192 例患者配对的 NAC 前后样本重新进行了HER2 IHC评估，发现纳入 HER2-low类别时，相当大比例（39.9%）的乳腺癌患者 NAC 前后配对肿瘤的 HER2 分类发生变化。25.6%（11/43）的基线 HER2-0 患者在 NAC 后变为 HER2-low，并且这种分类变化在 HR 阳性肿瘤中更为显著。本研究结果支持在NAC后有残留病灶的患者中重新检测HER2表达，这有助于识别可能获益于针对HER2-low BC的HER2药物的患者。需要进行更大队列研究，以验证本单机构经验，并进一步探索 NAC 后 HER2 分类变化的预后价值。

参考文献：

Karakas C, Tyburski H, Turner BM, Weiss A, Akkipeddi SMK, Dhakal A, Skinner K, Hicks DG, Zhang H. HER2 categorical changes after neoadjuvant chemotherapy: A study of 192 matched breast cancers with the inclusion of HER2-Low category. Hum Pathol. 2023 Dec;142:34-41. doi: 10.1016/j.humpath.2023.11.003. Epub 2023 Nov 17. PMID: 37979952.