ERJ：超声心动图标准可以准确估计出肺动脉高压的概率

在1973年世界卫生组织（WHO）的第一次会议上，肺动脉高压（PH）被定义为通过右心导管测量的平均肺动脉压力（mPAP）≥25 mmHg。这个标准是任意选择的，建立在仰卧位休息时mPAP不超过15mmHg的前提下。2009年，Kovacs等人的里程碑式的论文为这一说法提供了科学证据，表明休息时正常的mPAP为14mmHg，正常上限为20mmHg。此外，不断积累的数据表明，mPAP≥19 mmHg但低于血流动力学阈值25 mmHg的患者，死亡风险增加。因此，第六届世界肺动脉高压研讨会（WSPH）期间提出了PH的修订定义，建议将诊断阈值从25mmHg降低到20mmHg。由于mPAP不能将肺血管疾病与心输出量或肺毛细血管楔压的增加分开，因此定义中增加了肺血管阻力（PVR）>3Wood单位（WU）。还考虑了更低的PVR临界值，因为2WU的PVR是正常的上限，更高的数值与预期寿命的减少有关。然而，目前还不清楚未来是否会在PH诊断中使用较低的PVR临界值。

这与目前PH的诊断途径有什么关系？

目前的指南建议根据多普勒超声心动图对收缩期肺动脉压力（sPAP）的无创性估计来确定PH的概率水平。根据三尖瓣反流喷射的最大速度（TRV），右心室和右心房之间的压力梯度（ΔP）可以用改良的Bernoulli方程（4×最大速度2）计算。通过加入来自下腔静脉直径和塌陷的估计右心房压力（RAP），可以得到估计的收缩期肺动脉压力（eSPAP）[10]。根据目前的指南，PH的概率主要分配给超声心动图对TRV的肺部压力的估计，从而忽略了估计的RAP，因为它不准确。如果TRV≤2.8 m-s-1，即eSPAP≤31 mmHg，无论是否存在其他超声心动图PH征象，诊断PH的可能性不大。TRV在2.9 m-s-1和3.4 m-s-1之间（即eSPAP为34-46 mmHg）与中度PH概率有关，TRV>3.4 m-s-1与高度PH概率有关。除TRV测量外，超声心动图征象也可用于评估PH的概率。这些 "间接PH征象 "包括评估右心室（RV）和右心房尺寸、室间隔变平、RV流出道上的血流模式（即肺部加速时间缩短和/或肺动脉多普勒信号缺损）以及估计的RAP（图1）。

a) 右心房（RA）和右心室（RV）扩张。此外，左心房（LA）和左心室（LV）由于充盈不足而表现出较小的尺寸。 b) 室间隔变平（白色箭头）。 c) 通过连续波多普勒评估三尖瓣反流喷射的最大速度（TRV）以估计收缩期肺动脉压力。d) 肺动脉（PA）扩张。 e) 多普勒PA加速时间缩短，收缩期中期PA缺口（箭头）。 f) 用于估计右心房压力的下腔静脉（VCI）尺寸。D'Alto等人的研究表明，根据肺动脉平均压力>20 mmHg的新血流动力学定义，TRV≥2.9 m-s-1对预测PH的存在具有最强的诊断价值（敏感性83%，特异性91%，阳性预测值为99%，准确性83%）。

目前的TRV阈值是基于正常和安全范围的限制。TRV≤2.8 m-s-1的较低阈值已在一个大队列的1700名患者中得到验证，PH值的患病率为72%。36 mmHg的eSPAP（即TRV为2.8 m-s-1（31 mmHg），估计RAP为5 mmHg）能够预测由侵入性测量的mPAP≥25 mmHg定义的PH，具有良好的敏感性（87%），特异性（79%）和准确性（85%）。较高的TRV值产生较低的敏感性、较高的特异性和较低的准确性来估计PH的可能性。

在本期的《欧洲呼吸杂志》中，D'Alto等人根据新旧PH诊断定义，评估了超声心动图对PH和/或肺血管疾病的预测。在一个三级转诊中心的研究人群中，包括146名毛细血管前PH，94名毛细血管后PH和23名非PH患者，TRV≥2.9 m-s-1和≤3.4 m-s-1可预测PH，定义为mPAP >20 mmHg。TRV≥2.9 m-s-1的临界值显示出最强的PH概率（敏感性83%，特异性91%，阳性预测值为99%，准确性83%）。当考虑PVR>2WU时，TRV临界值2.9 m-s-1仍对PH有预测作用，当与两个或更多的间接PH征象相结合时，后者的预测作用略有提高。D'Alto等人首次证明了目前超声心动图对PH的预测策略（2015年欧洲呼吸学会（ERS）/欧洲心脏病学会（ESC）指南中的定义）对基于mPAP>20 mmHg，或没有PVR>2 WU的PH新定义的有效性。

D'Alto等人的研究及时地回答了一个关键问题：如果第六届世界心脏病大会提出的修订定义被采纳，我们是否必须调整我们的PH概率TRV阈值？答案显然是否定的：即使有创的mPAP降低到20mmHg，TRV≥2.9m-s-1仍然是合适的。间接PH值体征的附加值似乎有限。这是否令人失望？其实不然，有几个原因。我们应该承认，分析的回顾性设计，主要关注TRV的价值，可能低估了PH引起的右心室微妙变化的作用。此外，纳入的非PH人群（有心力衰竭、三尖瓣反流和肺部疾病的人群）数量较少，可能导致这些额外体征的重要性被削弱了。事实上，在这一人群中，左心室与房室的相互作用和房室前负荷的增加都可能对其诊断PH的鉴别价值产生影响。另一个解释可能是与侵入性压力测量相比，TRV的精度不高（与良好的准确性和可重复性形成对比）。最后，研究中排除的TRV信号质量不足的患者数量相对较少，反映了研究者在超声心动图成像方面的高水平。这与其他研究显示，约三分之一的患者不能获得准确的TRV信号，而没有可测量的TRV并不能排除PH的存在。因此，完整的超声心动图检查与评估间接的PH标志（即右心室、右心房、肺动脉血流和下腔静脉的特征）仍然是必要的（图1）。

让我们把问题反过来看：我们是否应该把TRV的阈值甚至降低到2.9 m-s-1以下？这可能很诱人，因为最近的研究证据表明，TRV高达2.7 m-s-1与全因死亡风险的增加有关。重要的是，这种较低的预后TRV阈值是否代表真正的PH诊断或仅仅是更晚期的潜在心肺疾病，还有待证明。D'Alto等人的研究并不支持在PH概率评估方面的这种重大变化。实际上，这项出色的工作与Gall等人最近的分析一致，显示将TRV截止值降低到31mmHg以下与预测由mPAP>20mmHg定义的PH的较低特异性和阳性预测值有关。也就是说，这项分析还显示TRV和侵入性测量的sPAP之间的相关性很差，特别是在低肺压时，这与以前的研究形成鲜明对比。作者还发现，根据新的血流动力学标准，较高的TRV截止值（但低于46mmHg）与间接PH征兆相结合，可以更准确地评估PH风险。D'Alto等人进行的分析证实，较高的TRV阈值3.1 m-s-1对预测mPAP >20 mmHg具有最高的诊断准确性。

与mPAP的正常上限为20mmHg同时，Kovacs等人表明，侵入性测量的sPAP的正常上限为30mmHg。这一数值与无创超声心动图的TRV 2.8 m-s-1相对应，并加强了D'Alto等[13]提供的证据，即TRV截止值≥2.9 m-s-1对新的PH诊断标准有效。

综合来看，D'Alto等的数据表明，根据基于mPAP≥20mmHg的新诊断定义，2015年ERS/ESC指南中所述的当代超声心动图TRV阈值≥2.9m-s-1仍是PH概率的有力预测指标。

参考文献：

van de Veerdonk MC, Vonk-Noordegraaf A, Vachiery JL. Unbowed, unbent, unbroken: predicting pulmonary hypertension using echocardiography. Eur Respir J. 2022 Aug 4;60(2):2200481. doi: 10.1183/13993003.00481-2022. PMID: 35926868.