黄萍教授：合理规范，保证安全——不同紫杉醇制剂需要不同的预处理方案
2019-07-17 佚名 肿瘤资讯
自1992年紫杉醇问世，已经广泛应用于乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、食管癌及胃癌等恶性肿瘤的治疗。应用几十年来，大剂量糖皮质激素加组胺H1和H2受体拮抗剂进行预处理可以一定程度上预防超敏反应的发生，降低超敏反应的严重程度。但不同厂家对预处理的推荐方案会有所不同。近期，紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见专家组制定了《紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见》。
自1992年紫杉醇问世，已经广泛应用于乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、食管癌及胃癌等恶性肿瘤的治疗。应用几十年来，大剂量糖皮质激素加组胺H1和H2受体拮抗剂进行预处理可以一定程度上预防超敏反应的发生，降低超敏反应的严重程度。但不同厂家对预处理的推荐方案会有所不同。近期，紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见专家组制定了《紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见》。
紫杉醇广泛应用于多个瘤种，超敏反应是常见不良反应，需要规范处理
临床一直在应用紫杉醇制剂前进行预处理，说明书亦有明确的推荐。但是临床在实施过程中仍然存在很多的困惑。首先，紫杉醇制剂生产厂家不同，临床预处理的方式会有所不同。进口紫杉醇制剂均采用20mg地塞米松，国产紫杉醇制剂采用的20mg与10mg地塞米松不同，目前尚无统一的标准。其次，紫杉醇注射液容易发生过敏反应，是因为有助溶剂聚氧乙烯蓖麻油，但紫杉醇脂质体虽然没有助溶剂聚氧乙烯蓖麻油，仍需要进行预处理。目前白蛋白结合型紫杉醇不需要进行预处理。再次，不同肿瘤紫杉醇应用方案不同，包括每周、双周或三周疗法，使用紫杉醇的剂量亦有差别，所以处理方式也会有所不同。第四，激素使用风险较高的人群是否可以考虑降低激素的用量，目前尚无明确的规定。第五，既往使用过紫杉醇制剂，没有发生超敏反应的患者后续再使用紫杉醇制剂，是否可以减量甚至停用糖皮质激素和其他预处理药物？目前上述问题尚未形成明确的意见，临床存在很多处理不一致的乱象。基于这样的现状，专家组制定了《紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见》。
目前三种紫杉醇制剂的预处理方案存在差异
本指导意见主要针对紫杉醇注射液、白蛋白结合型紫杉醇以及紫杉醇脂质体等三类常用紫杉醇制剂。对于紫杉醇注射液，推荐预处理方式为在使用紫杉醇注射液之前的12h及6h分别基于地塞米松20mg口服，或在紫杉醇注射液输注前30~60min静脉滴注地塞米松20mg（个别国产厂家建议地塞米松剂量为10mg）。同时H1受体拮抗剂苯海拉明或异丙嗪，以及H2受体拮抗剂西咪替丁或雷尼替丁常规使用。对于白蛋白结合型紫杉醇，无需预处理，可直接使用。对于紫杉醇脂质体制剂，临床在使用前30min进行预处理，使用地塞米松5~10mg静脉注射，当然H1和H2受体拮抗剂仍要常规使用。
不同助溶剂、不同游离紫杉醇浓度及不同的机制导致紫杉醇制剂预处理方案的不同
紫杉醇注射液引起超敏反应的机制主要有两大类：第一是由于助溶剂聚氧乙烯蓖麻油引起的。聚氧乙烯蓖麻油引发超敏反应有两种机制：①直接激活补体，产生过敏毒素，激活嗜碱性粒细胞、肥大细胞；②IgE 介导的免疫机制。第二是由于紫杉醇引起的超敏反应，有三种途径：①直接激活嗜碱性粒细胞而非肥大细胞，引起组胺释放；②IgE 介导的免疫机制；③IgG 介导的免疫机制，通过作用于免疫复合物引起补体激活，导致过敏毒素C3a 和C5a 的产生，进而通过其表面受体激活嗜碱性粒细胞和肥大细胞。因此紫杉醇注射液需要进行预处理。紫杉醇脂质体注射液虽然不含有聚氧乙烯蓖麻油，但是游离紫杉醇浓度为14%~49%不等，不同企业的制剂数据不同，因此同样需要预处理。但预处理的激素可以考虑减量。而白蛋白结合型紫杉醇的游离紫杉醇浓度为6%，相对较低，临床试验亦证实，白蛋白结合型紫杉醇超敏反应发生概率较低，不需要进行预处理。综合来看，三种紫杉醇制剂所需的预处理形式是不同。
充分准备，合理应对紫杉醇超敏反应
指导意见对预防超敏反应的应对措施进行了具体推荐：①询问并评估患者的过敏史；②向患者说明紫杉醇治疗后可能出现的不良反应及对策，使患者有足够的心理准备，在出现超敏反应后及时反馈；③选择合适的输液器，普通紫杉醇注射液需要带有过滤器的输液器，而白蛋白结合型紫杉醇不需要；④配制好的溶液要在规定时间内完成输注，避免溶液稳定性发生变化；⑤及时、规范使用预处理药物；⑥做好应对超敏反应发生的准备，配备复苏所需的医疗设备、物品及药品等。
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学习了很有用不错
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