AMA Internal Medicine：心肌病房室阻滞的诊断

2023年10月9日在JAMA Internal Medicine上刊登了一则病例。一名30多岁的患者因心悸14小时而被送到急诊室，没有任何病史和家族史。患者报告没有胸痛、呼吸急促、眩晕或头晕。入院时的生命体征包括36.8°C的温度、102/57毫米汞柱、170次心跳/分钟的脉搏和20次呼吸/分钟的呼吸率。除了心率快外，体检结果正常。

随后的调查显示，肌钙蛋白T水平为0.018 ng/mL（参考范围，<0.014 ng/mL；转换为μg/L，乘以1.0），N末端前脑型利尿肽水平为1709 pg/mL（参考范围，<125 pg/mL；转换为ng/L，乘以1.0）。窦性节律超声心动图显示左心房轻度增大（直径34毫米）和正常的左心室（舒张末直径46毫米；射血分数，72%）。

入院时的心电图表现出173次心跳/分钟的宽QRS复杂心动过速，铅V1和左轴偏差呈R形态。铅V1中的P波显然与QRS复合物分离，因此节奏是室性心动过速（VT）。在患者接受5毫克静脉注射维拉帕米尔后，VT终止。然而，心电图显示窦性心律恢复后心室速率为48次/分钟的三度房室阻滞（AVB）。住院期间还记录了心室颤动（AF），心室速率缓慢为46次/分钟。V1到V4的导线有狭窄的QS形态和广泛的T波反转。

图1：入院时12导联心电图（ECG）

根据这些发现，应考虑临床治疗决策，包括三维AVB的永久起搏器植入，单态VT和AF的抗心律失常治疗药物或导管消融，甚至AVB和VT的植入式心律转复除颤器（ICD）。患者最终接受了双腔心脏起搏器植入和抗心律失常药物的配套治疗。随后，由于该患者存在早期发病的AVB和AF，进行了基因测试，并发现了LMNA基因（p.Arg377Cys）中可能存在的致病变体。建议将现有的起搏器升级到ICD，但患者拒绝了治疗方案。患者计划定期随访，第一年没有观察到VT发作或心脏功能恶化。

LMNA基因编码核层蛋白层A和C（丙烷A/C），它们为核包膜提供了一个框架，维护核的结构完整性，并参与DNA复制、转录和染色质组织等过程。层状A/C的缺陷将影响多个系统并导致层状病。最常见的层状病表型是扩张性心肌病（DCM）。在5%的家族DCM和33%的DCM中检测到LMNA变异。由于心脏功能迅速恶化和/或心脏骤停的高风险，LMNA变异患者预后不佳。2019年心脏节奏协会专家共识声明建议LMNA介导的AVB患者应接受ICD以防止猝死，而不是心脏起搏器。

LMNA变体与几种类型的心律失常有关，包括房颤、房颤、AVB、VT和心室颤动。很难确定这个实体的诊断，特别是在左心室扩张不存在或轻微的疾病早期阶段。在这种情况下，患者出现AF、AVB和VT，但没有异常的心脏结构和功能。根据铅I和左前束阻滞的右心室内传导延迟的心电图模式，VT是单态的，血流动力学耐受性，最有可能起源于左后束区域。潜在的心肌基质异常容易发生电传导异质性和功能障碍，因此导致AF和AVB以及VT的早期发作。在AF和窦性心律期间，带有完整的AVB预心导线中缺乏R波可能意味着心室间隔的心肌纤维化，但具有QR形态的QRS复合物也可能是源自右束分支的异位节律。

本病例说明了一名患有LMNA介导的AVB和心律失常的年轻患者。由于缺乏心脏结构异常，该实体的临床诊断具有挑战性。早期发作的AF和VT作为该患者共存的初始表现，为帮助识别LMNA变种提供了重要线索。对于选择合适起搏器的不明原因的AVB患者，应考虑进行基因检测。

原始出处

Chen X, Luo G, Liu Y. Diagnostic Challenges in Atrioventricular Block Preceding Cardiomyopathy. JAMA Intern Med. Published online October 09, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.2860