秦叔逵：肝胆胰肿瘤，从患者第一次就诊管起来
2018-08-06 秦叔逵 健康报医生频道
2018年CSCO（中国临床肿瘤学会）大会上重磅发布《CSCO原发性肝癌诊疗指南》（简称CSCO指南），并以其“更新、更快、更细”的特色，成为一大亮点。 中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会主任委员秦叔逵做主题报告。
2018年CSCO（中国临床肿瘤学会）大会上重磅发布《CSCO原发性肝癌诊疗指南》（简称CSCO指南），并以其“更新、更快、更细”的特色，成为一大亮点。 中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会主任委员秦叔逵做主题报告。
01高度异质性影响预后 我国肝癌指南应结合国情
原发性肝癌（简称“肝癌”）, 主要是肝细胞癌，少数是胆管细胞和混合性肝癌以及纤维板层癌等，是中国高发常见的恶性肿瘤，我国肝癌发病人数高达全球的57%以上，而死亡人数亦占到全球的50%以上。
在肝癌的发病原因、流行病学特征、分子生物学行为、临床表现和分期以及治疗策略上，我国都与欧美国家有许多不同之处，即具有高度的异质性，并且已经明显地影响到患者的预后。
在手术、介入治疗或其他局部治疗失败后，或者不能手术、介入治疗或其他局部治疗的晚期肝癌患者，在西方国家其生存期约为9~11个月，而在我国只有3~4个月。
当然，近年来, 肝癌的诊断和治疗有了长足的进步, 经过综合治疗后, 患者的症状可以减轻，生活质量改善，生存期也明显延长，但是东、西方肝癌的生存获益还是不同，一般来讲东方肝癌的预后仍然比较差。因此, 中国的临床指南必须充分考虑到上述的高度异质性，并且结合自己的国情和可及性，而不能生搬硬套欧美的东西。
02肝癌研究进步快 综合诊疗效果显著
目前，肝癌的治疗手段比较多，外科手术、介入治疗、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗以及中医药治疗等技术不断发展。
肝癌早中期治疗
对于早中期患者，强调手术及局部治疗；而对于中晚期患者，则强调以药物为主的综合治疗，提倡多学科合作，多种方法、多种药物有计划、合理综合治疗。
肝癌中晚期治疗-靶向治疗
近年来，中晚期肝癌的治疗，特别是药物治疗已经有了巨大的进步。2007年，通过SHARP和ORIENTAL两项国际试验，小分子靶向药物索拉非尼使得晚期肝癌患者生存期明显延长，由此开启了肝癌分子靶向治疗的“阿里巴巴”大门；可惜的是在此后8年里，一系列的靶向治疗临床研究都遭遇“滑铁卢”战役，纷纷失败。
直到2015年，瑞戈非尼用于索拉非尼治疗失败进展后肝癌患者的RESORCE试验获得预期的阳性结果，临床获益具有显著性优势，从而实现了全球二线治疗晚期肝癌的零的突破。随后，仑伐替尼、卡博替尼和雷莫芦单抗的临床试验相继获得了成功。
肝癌中晚期治疗-系统化疗
系统化疗方面也有了很大的变化。根据EACH试验的阳性结果，2011年，国家卫生部将奥沙利铂为主方案系统化疗列入《国家肝癌诊疗规范》；2013年，我国食品药品管理监督局（CFDA）在全球率先批准含将奥沙利铂为主方案一线治疗晚期肝癌，2015年至今奥沙利铂为主方案治疗晚期肝癌一直为美国《NCCN肝癌临床实践指南》所收录。
肝癌中晚期治疗-新型免疫治疗
新型免疫治疗方面，抗PD-1的纳武单抗治疗晚期肝癌的I/II期研究成功，去年已经获得美国FDA批准肝癌适应证。受此鼓舞，许多肝癌治疗研究全面展开。免疫治疗或将贯穿于肝癌的整个治疗过程中，与其他治疗药物和/或方法的联合应用更加重要，从borderline（临界可切除）肝癌的新辅助治疗开始，到中高危组患者的术后辅助治疗，再到晚期患者的一线、二线以及三线治疗，有关研究如火如荼。
据统计，2013后5年来，权威的临床研究网站上登记的在我国开展的肝癌临床试验共有45项，而南京八一医院全军肿瘤中心共参加了37项，其中牵头达到33项。我们中心与国内一些著名的肝癌中心，如上海复旦大学附属中山医院、上海东方肝胆外科医院以及黑龙江肿瘤医院等专家共同协作，已经取得娇人的成绩和发表了许多篇重磅论文，国内、外影响广泛。
03重视基础肝病 全面干涉、全程管理
我们常常讲肝癌是“癌中之王”，诊疗棘手，比较特殊，往往是同一个病人、同一的器官、同一时间罹患两类性质不同的疾病，即基础肝病（包括肝炎、肝硬化、肝功能障碍和可能相关的并发症）和高度恶性的肝癌，相互影响，恶性循环，因此在进行诊断、治疗和研究时，必须全面考虑、统筹兼顾。
CSCO指南特别强调，对于基础肝病加强诊断评估和规范治疗，包括抗病毒治疗、保护肝功能、利胆。
对于具有HBV/ HCV背景的HCC患者，应特别注意检查和监测病毒载量（HBV-DNA和HCV-RNA）以及肝炎活动。
对于HBV相关HCC，如果发现肝炎病毒复制活跃，必须及时地进行抗病毒治疗；即使病毒复制阴性者，也推荐在抗肿瘤治疗过程中积极地预防性采用抗病毒治疗，以避免肝炎病毒的再激活和肝功能损害；优先选用强效、高基因耐药屏障的核苷类似物，如恩替卡韦或替诺福韦。
对于肝癌，必须高度重视全面干涉、全程管理，即指从患者最初就诊开始，根据患者的一般身体情况，基础肝病情况、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、文化水平、治疗要求以及经济状况等信息，兼顾基础肝病、营养支持和抗肿瘤治疗，制定合理的、长期和完整的计划方案；并且动态观察患者对肿瘤治疗的反应、体能状况变化、血清学和影像学检查等，综合考虑，适时修订和不断完善。
04指南不是教条 需要实施个体化诊疗
2017年，在樊嘉院士的主持下，我们共同参加，修订了国家卫生计生委《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》（简称“国家《规范》”）。该国家《规范》类似于行业的法规和标准，但是需要兼顾全国经济卫生发展的不平衡，更多地起到“教科书”式的指导作用，而今天的CSCO指南则侧重于对《规范》的补充，形成“更新、更快、更细”的特色，达到简洁、实用和方便。
与国家《规范》作为基本标准的属性不同，CSCO指南主要以学术引领为主，虽然兼顾了地区发展的不平衡，但更多的是体现学术动态，达到 “更新”。在版本更迭时间上，第一、二版的《规范》先后于2011年和2017年发布，间隔了整整6年的时间，而CSCO指南计划将是每1~2年更新一次，因此“更快”。
另外，CSCO指南是对国家《规范》的细化，不仅仅明确诊断和治疗原则，具体谈到某一种治疗或药物的不同用法，所以“更细”。如果说国家《规范》是教科书，CSCO指南应该是重要的参考书。
为了积极响应建设“健康中国”的宏伟战略，在CSCO理事长李进教授的倡导下，经过一系列改进，CSCO重新修订了一系列常见肿瘤的临床指南，实现了与国际同步，采用证据级别和专家推荐级别相结合的方式，一方面建立在循证医学的基础上，尽可能地搜集、推广高级别循证医学证据的有关资料，另一方面考虑可及性，考虑经济卫生比和一些其他的因素；同时，强调多学科合作。
CSCO指南也正是遵循这样的原则，在制定过程中，广泛征求肝癌专家委员会委员和其他学者的意见建议，积极参考、吸取其他最新的肝癌指南、规范或共识的先进经验，包括我国的《规范》，美国肝脏病学会、欧洲肝脏病学会、亚太肝脏病学会以及美国NCCN的肝癌指南等，同时，特别强调根据中国的国情来具体指导临床实践，采用表图为主，文字为辅，简洁明了，实用性强。
此外，CSCO指南的电子版与纸质版同时发行，免费提供给广大会员和其他肿瘤工作者；纸质版装祯成32开的大小，比较袖珍，方便医师携带和随时查阅，也是一个创新。
当然，需要强调的是任何临床规范和指南，都不是烹调书，也不能机械地使用，而是必须结合患者的具体病情和意愿，实施个体化诊疗，同时注重人文关怀。
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