肌松监测与肌松拮抗

01 肌松残余

02 肌松监测方面建议

比较临床评估(如抬头)、定性评估(如周围神经刺激)和定量监测(测量TOF比值)对肌松残余、肺部并发症和其他不良事件发生率的影响。

肌松残余

共有5项随机对照试验和3项观察性研究报道：与定性评估或临床评估相比，定量监测出现肌松残余的发生率更低。

肌松残余定义为：在麻醉后恢复室中监测TOF比值小于0.9。

肺部并发症

• 一项大型跨国前瞻性队列研究中，分别对患者进行定量评估和定性评估，但并未发现两种方法就出现肺并发症(呼吸衰竭、缺氧、肺部感染或浸润、肺不张、吸入性肺炎、支气管痉挛或肺水肿)的方面有所差异，但证据强度非常低。

• 一项单中心的前后质量改善研究报告：与定性评估相比，定量监测的患者出现肺部并发症更少。

哪些因素会影响定量监测的性能?

• 与皱眉肌、眼轮匝肌和拇短屈肌相比，监测拇内收肌TOF值大于或等于0.8、0.9或1.0所需要的时间更长。

• 当监测咬肌与屈姆短肌，以及第一背侧骨间肌VS姆短屈肌时，没有发现明显差异。

• 与皱眉肌相比，监测拇内收肌TOF值更少出现肌松残余。

03 肌松拮抗方面建议

在接受非去极化肌松药的患者中，拮抗剂药物的有效性和安全性如何？

有效性：

• 10项随机对照试验报告显示，与新斯的明相比，使用舒更葡糖的患者肌松残余的发生率更低，证据强度中等。

• 与新斯的明相比，使用舒更葡糖的患者从深度到中度阻滞、从轻度到最小深度

  阻滞恢复到TOF比值大于或等于0.9的时间更短。

安全性

• 在五项研究中有一项报告了使用新斯的明后的过敏反应，在使用舒更葡糖的患者中，全身性过敏反应的总发生率为1.4 / 10,000。

• 在使用格隆溴铵的患者中，接受舒更葡糖的患者与接受新斯的明的患者相比心动过缓或心动过速的发生率差异不明显。无论使用何种抗毒蕈碱药物，心律失常的差异也都没有检测到。

• 六项随机试验和七项非随机试验: 未发现给予新斯的明或舒更葡糖的患者肺部并发症存在差异。

• 五项随机对照试验和四项队列研究报告: 使用舒更葡糖的患者肺炎发作少于使用新斯的明的患者。

• 六项随机对照试验: 舒更葡糖和新斯的明两组之间未检测到缺氧发生率的差异（Sao2小于或等于90%）。

• 四项研究报告了使用舒更葡糖的患者再插管率较低。

04 研究尚存问题

• 如果肌肉加速度描记使用≥1.0而不是0.9的TOF比值，是否有额外改善的患者结局？还需要研究直接证实肌电描记法使用TOF比值≥0.9临界值与改善患者结局相关。

• 有必要评估自发恢复的患者在TOF比值≥0.9时不使用药物拮抗的情况，包括临床结果、安全性、不良结果和经济影响。

• 需要更多的研究来比较舒更葡糖和新斯的明在最小剂量阻滞时的效果，包括有效性、安全性和药物经济学分析。

• 低于推荐剂量可能与再麻痹有关。舒更葡糖对罗库溴铵的亲和力大于维库溴铵。应分别确定罗库溴铵和维库溴铵在不同阻断深度以及理想体重与总体重相比较的适当剂量，以确保完全拮抗而不出现再麻痹。

• 残余神经肌肉阻滞与术后肺部并发症之间的关系需要进一步的研究，且重点关注高风险患者。（例如病态肥胖、慢性肺部疾病）(腹部/胸部与其他部位）

05 总结

指南给出肌松监测和拮抗的临床建议，目的是防止肌松残余。

• 建议在拔管前对拇内收肌进行定量肌松监测；

• 确认恢复的TOF比值大于等于0.9；

• 舒更葡糖推荐用于罗库溴铵或维库溴铵引起的深度、中度和浅肌松，而新斯的明则是患者处于最小神经肌肉阻滞（TOF比值范围为0.4至小于0.9）的情况下的合理替代药物；

• 只有定量监测才能确定自发恢复到TOF比值大于或等于0.9的患者，而这些患者也将不再需要药物拮抗；