儿童急性鼻窦炎，一定要使用抗菌药物治疗吗？

儿童急性鼻窦炎，一定要使用抗菌药物治疗吗？

不一定。病毒性鼻窦炎无需使用抗菌药物治疗，但急性细菌性鼻窦炎，通常需要使用抗菌药物治疗。

知识进阶版

急性鼻窦炎是儿童期常见疾病之一，关于急性鼻窦炎如何诊断与鉴别诊断、何时该启动抗菌药物治疗、如何合理选用抗菌药物以及抗菌药物的合理疗程等问题，临床上存在不少误区。

今天与大家聊一聊儿童急性鼻窦炎，重点谈谈急性细菌性鼻窦炎，希望儿科医生同道和家长朋友读后有所收获。

急性鼻窦炎是指源自1个或多个鼻窦感染而引发的症状持续时间<30天的鼻窦炎症性疾病。

急性鼻窦炎可由细菌、病毒等病原体感染引起，与普通感冒相关的病毒感染是急性鼻窦炎最常见的病因，这种由普通感冒相关病毒引起的急性鼻窦炎，称为病毒性鼻窦炎更为合适，以区别于由细菌感染引起的急性细菌性鼻窦炎。

急性细菌性鼻窦炎是儿童期常见疾病之一，约6%-9%的儿童病毒性上呼吸道感染（普通感冒）并发继发性急性细菌性鼻窦炎。尽管急性细菌性鼻窦炎可发生于任何年龄，但通常主要发生于4-7岁儿童。与较年长儿童相比，急性细菌性鼻窦炎在2岁以下儿童中较少见，主要原因包括：

年幼儿童发生前驱性病毒感染时易于诱发急性中耳炎，使用抗菌药物治疗急性中耳炎可预防后续可能继发的急性细菌性鼻窦炎；

与较年长儿童相比，年幼儿童的鼻窦口（相对鼻窦体而言）更大，发生阻塞的可能性更低。

鼻窦通常是无菌的。但因为鼻窦开口于鼻腔，鼻黏膜与鼻窦腔的内衬黏膜是连续的，因此，鼻窦腔有可能被定植于鼻黏膜和鼻咽部的细菌所污染。

正常情况下，污染鼻窦腔的细菌通常被粘液纤毛清除功能所清除[3]。但当粘液纤毛清除功能受损时，鼻窦可能出现大量微生物定植，进而发生感染。可引起纤毛上皮损伤，或影响纤毛数量/功能、黏液的产生或黏性、窦口开放度的疾病（例如：上呼吸道感染、过敏性鼻炎），均可损伤粘液纤毛清除功能，从而导致急性细菌性鼻窦炎发生风险增高。

急性细菌性鼻窦炎发生的主要危险因素：病毒性上呼吸道感染（普通感冒）和过敏性鼻炎

急性细菌性鼻窦炎发生的其他危险因素：窦口解剖学阻塞(例如：腺样体肥大、鼻中隔畸形、鼻内异物、肿块或息肉)、黏膜刺激物暴露(例如：干燥空气、烟草烟雾、加氯水)、大气压的突然变化(如飞机下降)等。

儿童急性细菌性鼻窦炎的临床表现与病毒性上呼吸道感染（普通感冒）相似，主要症状包括：

咳嗽：湿咳或干咳，通常白天和夜间均有咳嗽，但常在夜间加重（与鼻后滴漏相关）。随着病程延长，咳嗽更加突出；

鼻部症状：急性细菌性鼻窦炎的鼻部症状包括流涕/鼻后滴漏和鼻塞。鼻涕可能呈水样、浆液样或黏脓性。鼻后滴漏可能引起呕吐。体格检查可能发现鼻甲轻度红肿伴黏脓性鼻涕；

发热：发热是急性细菌性鼻窦炎的一个多变症状，其发生可能与并发症有关。至少连续3日体温≥39℃是症状严重的急性细菌性鼻窦炎的表现之一。无并发症的病毒性鼻窦炎，发热通常出现于病程早期，且常在2日内消退；

其他表现：头痛和面部疼痛的表现也具有多变性，在年幼儿中较少见。部份患儿可能出现咽喉痛或口臭。

儿童病毒性上呼吸道感染继发急性细菌性鼻窦炎时，临床上主要有三种表现，详见表1：

在无治疗的情况下，无并发症的病毒性鼻窦炎通常在7-10天内自然缓解。尽管急性细菌性鼻窦炎也有可能自然缓解，但使用抗菌药物治疗能加快症状缓解。在临床实践中，有效鉴别无并发症的病毒性鼻窦炎和急性细菌性鼻窦炎非常重要，可避免不必要的抗菌药物使用。

病毒性鼻窦炎和急性细菌性鼻窦炎的主要鉴别点见表2。

急性细菌性鼻窦炎未经及时合理治疗，炎症有可能向眼眶和颅内蔓延，从而引发眼眶和颅内严重并发症。头痛是颅内并发症的一个突出症状。急性细菌性鼻窦炎并发症的准确发病率尚不清楚，估计在住院患者中发生率约为5%。

儿童急性细菌性鼻窦炎主要的眼眶和颅内并发症包括：眶隔前(眶周)蜂窝织炎、眶内蜂窝织炎、眶壁骨膜下脓肿、脓毒性海绵窦血栓形成、脑膜炎、额骨骨髓炎伴骨膜下脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿。

提示发生颅内并发症的症状和体征：

眶周/眼眶肿胀，并伴有持续性头痛和呕吐

需住院治疗的呕吐和头痛，特别是年长儿童

呕吐持续时间>24小时

意识状态改变

局灶性神经系统症状、体征

脑膜刺激征(如颈僵硬)

鼻窦炎的X线平片或CT影像学改变包括：

1）完全不透明影：X线平片表现为窦腔混浊、透光度减弱，CT表现为窦腔呈软组织密度影；

2）鼻窦粘膜增厚≥4 mm；

3）鼻窦内见气-液平面。

无并发症的病毒性上呼吸道感染儿童和成人，如果进行X线、CT等影像学检查时也常有异常的鼻窦影像学改变，但异常的影像学改变无法鉴别鼻窦炎的病因（细菌性、病毒性或其他原因）。因此，在评估无并发症的急性细菌性鼻窦炎儿童时，通常无必要常规进行影像学检查。行影像学检查时，必须结合临床表现来解读其异常结果。

无并发症的儿童急性细菌性鼻窦炎如果经抗菌药物治疗得到预期改善，通常不必进行病原学检查。但对于具有以下指征的急性细菌性鼻窦炎儿童，建议进行病原学检查：

伴有中毒表现(如嗜睡、灌注不良、心肺功能受损)

发生眼眶或颅内并发症

免疫功能缺陷

复发性急性细菌性鼻窦炎

抗菌药物治疗无反应

病原体分离和抗菌药物敏感试验可以更好地指导抗菌药物针对性治疗。进行病原学检查时，首选的取样方法为鼻窦穿刺抽吸。有研究显示，通过鼻内镜从中鼻道获取脓性分泌物有可能取代鼻窦穿刺抽吸。不推荐采用鼻、鼻咽和（或）咽拭子培养方法，因为不能真实反映鼻窦内致病菌。

（一）无并发症的儿童急性细菌性鼻窦炎诊断

无并发症的儿童急性细菌性鼻窦炎诊断通常基于临床表现，不推荐常规进行影像学检查。

无并发症的儿童急性细菌性鼻窦炎的诊断标准：

1）与鼻窦炎相符的症状和体征(日间咳嗽、鼻部症状或二者兼有)

2）临床病程提示细菌感染，而非病毒感染：

症状持续至少10天（<30天）且无改善，或

严重症状（一般状况差、体温≥39℃，伴有脓性鼻涕，持续时间≥3天），或

恶化性症状（呼吸道症状加重、新发剧烈头痛或发热，或热退后再出现发热）。

（二）有并发症的儿童急性细菌性鼻窦炎诊断

对疑似有眼眶和颅内并发症的急性细菌性鼻窦炎儿童，通常需要进行影像学检查。可选用眼眶、鼻窦和脑增强CT扫描，MRI也是备选方案之一。CT的优点是普及性较广，可更好地显示鼻窦解剖结构(包括窦口鼻道复合体和骨结构)。MRI的优点是在无辐射暴露的情况下检测颅内并发症的效力较强。

1.启动抗菌药物治疗的时机

① 儿童急性细菌性鼻窦炎出现或疑似出现眼眶和（或）颅内并发症，需立刻启动抗菌药物治疗；

② 无合并眼眶和（或）颅内并发症的儿童急性细菌性鼻窦炎，如果伴有以下情况之一，建议立刻启动抗菌药物治疗：

临床表现为症状严重型或症状恶化型；

过去4周使用过抗菌药物治疗；

伴发其他部位细菌感染（例如：肺炎、颈部淋巴结炎、A组链球菌咽炎、急性中耳炎）；

患有某些基础疾病，包括哮喘、囊性纤维化、免疫功能缺陷、既往鼻窦手术史、上呼吸道解剖学异常。

③ 非症状严重型或症状恶化型儿童急性细菌性鼻窦炎，且无上述立即启用抗菌药物治疗的指征，但症状持续10天或以上，可选用立刻启动抗菌药物治疗或观察3天，具体选择取决于患者及家长的意愿。立刻启动抗菌药物治疗可能是更优选的方案，可增加症状缓解的可能性，并加快症状缓解。

2. 经验性抗菌药物选择：

儿童急性细菌性鼻窦炎如果一般情况好，且无并发症或无疑似并发症，可以选择门诊治疗。

儿童急性细菌性鼻窦炎最主要的病原体为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，因此，选用的抗菌药物必须覆盖这三类病原菌。选择抗菌药物治疗时还需考虑病情严重程度、并发症风险、感染耐药菌的可能性、给药便利性、患者接受度、不良反应等因素。

儿童急性细菌性鼻窦炎临床严重度分级可参考表3。

轻/中度细菌性鼻窦炎为总分<8分

重度细菌性鼻窦炎为总分≥8分

儿童急性细菌性鼻窦炎感染青霉素不敏感肺炎链球菌和氨苄西林耐药流感嗜血杆菌的危险因素见表4。

轻/中度急性细菌性鼻窦炎：

无抗菌药物耐药的危险因素：对于无抗菌药物耐药相关危险因素且无并发症的单纯性轻/中度急性细菌性鼻窦炎儿童，建议优选标准剂量阿莫西林-克拉维酸经验性治疗（按阿莫西林剂量计算，每天 45 mg/kg，分为2次，每天最大剂量1.75g）。

具有抗菌药物耐药的危险因素：单纯性轻/中度急性细菌性鼻窦炎儿童，如果具有1种或多种抗菌药物耐药的危险因素，或者抗菌药物耐药的危险因素不明，建议优选大剂量阿莫西林-克拉维酸经验性治疗（按阿莫西林剂量计算，每天 90 mg/kg，分为2次，每天最大剂量4g）。

重度或具有重度急性细菌性鼻窦炎风险：

重度急性细菌性鼻窦炎的特征为临床严重程度评分≥8分，合并免疫缺陷(如HIV感染)的儿童发生重度急性细菌性鼻窦炎的风险增加。在门诊治疗重度急性细菌性鼻窦炎或具有重度急性细菌性鼻窦炎风险的儿童，建议优选大剂量阿莫西林-克拉维酸经验性治疗。

抗菌谱比阿莫西林-克拉维酸稍窄的备选单药方案包括第三代头孢菌素类(如头孢泊肟、头孢地尼)或左氧氟沙星，建议优选头孢泊肟，其对流感嗜血杆菌的抗菌活性优于头孢地尼。

左氧氟沙星应仅在没有其他安全有效的替代药物时才选用，例如患者对β-内酰胺类药物有全身性过敏反应或不耐受时。

青霉素过敏的急性细菌性鼻窦炎儿童：

青霉素过敏的急性细菌性鼻窦炎儿童，根据过敏类型选择阿莫西林-克拉维酸的替代药物。单纯性急性细菌性鼻窦炎儿童，如果有青霉素速发型过敏反应（如：严重全身性过敏反应、支气管痉挛）或严重迟发型过敏反应（如Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症），建议使用左氧氟沙星治疗。如果仅有青霉素轻度迟发型超敏反应，建议选用第三代头孢菌素类（如：头孢泊肟或头孢地尼）。

3. 抗菌药物治疗的疗程：

急性细菌性鼻窦炎儿童抗菌药物应使用至症状消退后7天(即至少治疗10天) 。

鼻塞、流涕/鼻后滴漏：盐水鼻腔冲洗可清除鼻腔分泌物，改善粘液纤毛清除功能，从而改善流涕/鼻后滴漏、鼻塞症状。对于合并过敏性鼻炎的急性细菌性鼻窦炎儿童，在盐水鼻腔冲洗的基础上，使用抗组胺药、减充血剂或鼻内用糖皮质激素可能有帮助。

重度头痛或面部疼痛：为缓解重度头痛或面部疼痛，可能需要进行治疗性鼻窦穿刺抽吸，但鼻窦穿刺抽吸应由专科医生来操作。