JOT：闭合髓内钉可治疗胫骨远端关节内骨折

胫骨远端关节内骨折的治疗方法有保守治疗、外固定、钢板等各种治疗方法，各有优势和不足。髓内钉固定是胫骨干骨折治疗的金标准，疗效可靠。随着材料和器械的发展出现了“专家型”髓内钉，使得髓内钉的治疗适应症也从单纯胫骨干骨折逐渐扩展到胫骨近端和远端，但是目前使用髓内钉治疗骨折线波及踝关节面的胫骨远端骨折的研究并不多。为了解闭合复位髓内钉固定治疗骨折线波及踝关节面的胫骨远端骨折的长期疗效，希腊的Dimitris L. Katsenis教授进行了一项回顾性临床研究，其结果发表在2014年2月的JOT杂志上。

作者所在医院在2000年12月至2006年12月之间有50例患者50处胫骨远端骨折具有完整的临床研究资料，其中男性32例女性18例，平均年龄35.5岁（范围20岁-71岁）。损伤机制分别为高处摔伤27例，扭伤10例，道路交通事故损伤9例，运动相关损伤4例。

为了解骨折损伤情况以及骨折线是否涉及踝关节，在普通X线正侧位检查的基础上，所有患者术前均行CT检查。根据OTA分型，43-C1型骨折28例（56%），43-C2型骨折22例（44%）。9例骨折（18%）为开放性骨折，7例为I度开放性骨折，2例为II度开放性骨折。 按照Tscherne 和Lobenhoffer软组织损伤分类方法，41例闭合骨折的软组织损伤可分为0度28例（56%）1度7例（14%）2度3例（6%）3度3例（6%）。合并的其他损伤情况为：合并股骨骨折3例，骨盆骨折1例，同侧跖骨骨折2例.。对伴有血管损伤的开放性骨折或进行性筋膜间室综合征的患者进行急诊手术治疗，共有12例（24%）。闭合骨折患者则选择择期手术治疗。

31例伴有腓骨骨折的患者，在使用胫骨髓内钉治疗胫骨前，使用切开复位钢板固定恢复小腿长度和轴线，避免小腿旋转畸形。对于骨折线波及踝关节面的患者，其中37例使用了闭合复位经皮螺钉固定关节面（见图1A-D），所有关节面骨折块均得到解剖复位。对于干骺端的骨折，则通过骨牵引、Schanz钉经皮复位、复位钳等方法或者徒手进行复位，但是均未使用阻挡螺钉技术。完成复位后使用Stryker S2型扩髓髓内钉系统进行固定。术中使用的髓内钉主钉直径要比扩髓完成时的髓腔挫直径大1.5-2mm。从内向外或从前向后在主钉尖端5-10cm处置入远端交锁螺钉。为避免骨折短缩，所有患者在髓内钉的近端置入2枚交锁螺钉。

术后不使用石膏、夹板或支具固定患肢。术后疼痛得到控制后即刻由理疗师帮助患者尽早开始踝关节早期运动。鼓励所有患者进行不超过体重50%的部分负重。在平均术后10周的时候，去除近端交锁钉使髓内钉动力化以促进骨折愈合，同时患者开始完全负重。每隔2-4周对患者进行随访直到临床和影像学上出现骨折愈合。对患者进行患肢和对侧肢体的标准正侧位X线检查。由两名没有参与手术和临床评估的作者评估分析影像学检查，同时他们也不了解照片患者的疾病信息。骨折愈合后，每6个月对患者随访一次。

47例患者（92%）按照上述随访方式进行了平均42个月（36个月-54个月）的临床和影像学随访。对于另外3例无法按时回院复诊的患者则通过电话或调查问卷进行随访，由当地医生进行体格检查和X线检查并将结果邮寄给作者。

所有骨折平均愈合时间为16.3周（范围14-28周），没有出现螺钉及内固定断裂。5例患者存在踝关节前方的轻度疼痛，但踝关节功能和活动并未受到影响。所有患者的踝关节面骨折均解剖复位，没有出现异常距骨倾斜、踝穴增宽等情况。所有骨折术后没有出现复位丢失移位加重，冠状位上的肢体成角畸形平均为0.74°（范围0°-4°），矢状位上的成角则平均为0.62°（范围0°-4°）。踝关节平均背伸25.9°（范围15°-30°），跖屈则为36.2°（范围25°-40°）。距下关节内翻为24.7°（范围15°-30°），外翻为16.5°（范围10°-20°）。踝关节功能评分平均Olerud–Molander评分为 92.8/100(范围80-100)，使用Kruskal–Wallis t检验统计分析，不同骨折类型之间的临床结果没有显著差异。平均肌肉骨骼功能评分为34.55±31.88（范围0.8至96）。

通过本次研究，作者认为使用髓内钉治疗骨折线波及踝关节面的胫骨远端骨折可取得良好的长期临床和影像学疗效。对关节面骨折和伴随的腓骨骨折进行解剖复位和固定，使用较粗的扩髓髓内钉，术后10周将髓内钉动力化处理等手术技巧是治疗成功的关键。

原始出处：

Katsenis DL1, Begkas D, Spiliopoulos G, Stamoulis D, Pogiatzis K.The Results of Closed Intramedullary Nailing for Intra-articular Distal Tibial Fractures.J Orthop Trauma. 2014 Feb;28(2):108-13. doi: 10.1097/BOT.0b013e31829e7358.