肺结节--影像分析--总结--收藏

肺结节(pulmonary nodule)通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶[1]，不超过2cm则称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节(附表)。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题，如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。俗语“巧妇难为无米之炊”，对于一个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋CT的出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。而如何最有效地显示结节特征(characterization)是提出准确诊断的前提。

对于一个周围性肺结节，特征显示包括三方面：形态学特征、结节－肺界面和邻近改变；血管改变贯穿以上三方面。

一、形态学特征――直接而根本的征像，显示原则是“多层面、多方位”

1．形态（morphology）

①圆形肿块征，表现为病灶趋圆形(类圆形)，体现了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分。技术上以后处理3D－SSD为佳，能立体、直接而有效地作出评价，MPR也有很好的价值，而常规横断面评价时要有一定的经验，在脑中“重组”病灶立体形象。

②分叶征(lobulation)，是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比>2/5为深分叶。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结合横断面和非横断二维图像可以有效区分，3D重建则可提供直观但并不很精确的图像。

③棘状突起，含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D也能较好地显示这种“杵状”结构。

④结节征与空泡征，前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶内1-2mm(或<5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。这两个征像常共存，只能在薄层扫描图像能够较好显示，通常以HRCT显示，但常因不是容积扫描而未能在准确位置；靶扫描因为有重叠重建、重置中心则显示更佳；其技术关键在于薄层。

⑥空洞征，指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管经2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。壁厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性。同上述征像，该征也以薄层或靶扫描显示为佳。

2．密度

密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化，其中一种热门而又较好的分法是建立TDC(线图)，日常工作中最少可用三个时间点替代：增强前、增强后早期(30－40s)、延迟(约4－5min)。密度测定的技术要求：①使用区域值(ROI)，区域象素不少于最小值，如前所述对于均匀结节采用60％面积或直径取ROI，或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分；②分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响；③应避开钙化、坏死及空洞等。

动态增强的研究近年较为热门，Swensen等[5,9,10]的研究结果是恶性肿瘤组强化值(平均40Hu)明显高于良性组(平均11Hu)，并认为以20Hu为阈值可有效鉴别良恶性结节，Yama***a等[11]的结果相似；国内也有不少研究，将结节分为三类，并提出强化值≤20Hu高度提示良性，20－60Hu提示恶性，>60Hu以炎性结节可能大，我们的结果与此一致。研究还表明结节强化程度与直径无关。近年，增强研究从全结节深入到结节区域性评价，对结节各部分分别测定密度值，然后综合分析，以期提高诊断准确率。

韩玉成等[]从肺密度方面、依据肺窗→纵隔窗转换时病变最大层面面积减少的比率(作者称为“肺纵隔窗缩减率”)将肺小结节分三型，致密型：缩减率小于50％，病变大小无明显变化；含气型：缩减率100％，纵隔窗上病变完全消失；中间型：缩减率大于50％，介于两者之间。这不失为一种实用手段，尤其适用于基层。

完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。层厚较小，结构显示详细，密度值越有价值，但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性，故应适当取值，通常以结节直径的1/3作层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果，且最易完成经病灶中央的扫描，因而最具临床应用价值。HRCT使用高分辨力或称高频算法，增加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信息；soft算法正相反，低估了象素信息，只有标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减少，接近结节的本来面目，适合密度测定。

3．钙化

明显的钙化在普通CT上即可辨认，但细微的钙化常常遗漏。国外作者将钙化定义为CT值大于164HU的结构，以此为标准的阳性率低，因而国内有作者将阈值修正为100HU，但据我们的经验，阳性率仍然偏低。而钙化对小结节的定性具有重要作用，因而有必要作详细的进一步显示。

①簿层扫描：一方面提高了分辨力(高组织对比度下的空间分辨力)，另一方面减少了部分容积效应，增加了密度对比，明显提高钙化检出，结合小FOV则更佳。螺旋CT是实现这一方法的最佳技术。

②HRCT：不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术，一般地，该技术对检出结节内部的钙化不错，但由于高分辨力算法的边缘增强效应，容易产生假像，增加钙化的假阳性率，因而要慎重使用。

③双能CT扫描：Bhalla等[6]报道27 例双能CT扫描：11例密度升高的结节中良性10例；李云卿等报道15例扫描：9例密度升高的结节中良性8例，6例密度降低的结节中恶性4例。Swensen等[12] 的多中心研究则否定了这种技术。

④phantom CT：国外有作者[15]提出利用视窗技术，调整窗宽1-2HU、窗中心164HU，凡可密度在164HU以上的均可显示，提示良性结节。据我们的经验，窗中心可根据需要设定不同值，因为平扫平均密度在60HU以上的小结节很少有恶性的，这样可提高敏感性。

钙化的分布、形态、及含量也很重要。Mahoney等分析395例发现：稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性，而点状、网状、不定形的钙化多为恶性；李云卿等发现8例密度升高的良性结节，其钙化分布为稠密、中心或散在，1例鳞癌为点状钙化。

4．支气管征

上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气相(air bronchogram, AB征) 。这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同，有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可见于良性病变，但少见，至于支气管的外压性改变则无定性意义。

对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征还是支气管气相时，不妨采用纯粹的形态学分型。古谷清美等[13]将结节内透亮影分为管型(呈细长管状或连续多层面小圆形影)、囊型(类圆形或多形态的囊状)，分析163例SPN中有透亮影的60例(肺癌41，转移2，结核4，炎症13)发现：管型45＝肺癌31＋炎症与结核14，多为1－2个管型；囊型33＝肺癌29＋炎症4，多囊(≥3个)22均为肺癌(包括2例转移)。作者认为多囊透亮影提示恶性倾向。

显示结节内支气管征的技术关键仍是薄层扫描，连续图像显示也很关键，因而以靶扫描为佳，有时也用HRCT，但常缺乏上下层面的相关分析；若同时结合增强扫描有时更有帮助；后处理如MPR重建有助于显示斜行的支气管征，但由于分辨力的关系，其实际意义并不大，最新的Multi CT所能达到的各向同性成像理论上看可有帮助。

二、结节－肺界面(或称界面征
界面征主要有：边缘清楚――即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清晰可辨，可锐利或有毛刺。
光滑锐利――结节与肺实质之间清晰、截然，如笔画一样。
毛刺征――表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。部分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明显的毛刺样改变。部分毛刺较长，也称长毛刺。

尖角征、桃尖征――通常数量较少，表现为较粗大而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，其远端常可有长线条牵引，主要与棘状突起鉴别。

索条征――表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。

模糊征――表现为结节轮廓欠清，边缘难以确定；肺窗上可见而纵隔窗上消失。

充血征――结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支。主要与毛刺鉴别。

这是一种形态学的显示，通常在普通CT上即可显示，无需增强，但较粗糙。该界面对比度大，因而用高空间频率算法重建的图像对此显示佳。我们的工作中发现HRCT显示界面最佳，但常只能单层显示，做不到容积成像；螺旋靶扫描有相当接近的分辨力，且为容积成像，可以更详细显示界面，综合判断力更佳，尤其同时可以考虑其它情况，较为实用。有时也直接从螺旋CT扫描数据中进行高频率算法重建，虽质量不如HRCT，但也能较好达到目的；或进行螺旋HRCT扫描成像。

传统上无需增强扫描了解界面，但为了分析界面范围的血管征，可作增强扫描分析。

三、邻近改变

1. 胸膜凹陷征与胸膜反应

胸膜凹陷征的病理基础主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入。CT上，胸膜凹陷征主要有三种表现：①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相切；②当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由１条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形；③水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。

充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊断关键，薄层扫描尤其靶螺旋CT可以准确显示。一些作者采用HRCT分析，也取得了较好的效果；3D重建可以直观、详细地显示胸膜凹陷征的情况。

2. 血管征

结节的血管征有肺血管包被征、血管集束征、周围血管充血征及单纯血管推移征。也有作者将SPN与周围血管的关系分为四种：血管穿过结节、血管向结节移位、血管在结节周边截断、血管受压移位；

1)肺血管包被征――指肺血管进入结节或终止于结节，血管常狭窄、堵塞、截断等，文献认为其中以肺静脉包被(肺静脉包被征)意义最大，提示肺癌机会增加。

2)周围血管充血征――指前述的界面征中的充血征。

3)血管集束征――指邻近血管向结节聚拢，常可见多根细小血管向结节聚集。其本质仍是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构包括血管，形成可见的血管分布改变。有作者认为此种改变主要见于穿越肺间隔的静脉。Yang等[14]作血管造影－病理相关性研究后认为：结节边缘的血管聚集为病灶内疤痕所致，也是结核瘤毛刺征的病理基础，血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有，在肺癌与结核瘤中出现率相似。

4)单纯血管推移征――血管受结节推挤而改变走向。

关于血管征的确认、病理及其意义均有不同的看法，国内外不少作者认为肺静脉包被、聚集可能更多地见于恶性病变。根据我们的经验，这种倾向性并不明显，然而，只要是较明显的稍粗大的血管聚拢于结节，对肺癌的诊断仍有一定的帮助。国内也有报道血管集中征有助于肺癌的诊断[15]。
3. 显示技术同前述的支气管血管束征。卫星病灶

卫星病灶通常较小、密度较低，边缘可清楚或模糊，甚至呈斑片状，薄层扫描可较好显示；螺旋靶扫描则显示极佳，适当的窗位可能较为重要。