从影像解剖到影像诊断，高清影像图解肩关节
2022-12-06 华夏影像诊断中心 华夏影像诊断中心 发表于上海
肩关节是一个复杂的关节，它由多个关节、多块肌肉、多条韧带之间相互作用，形成身体中一个独特的区域。熟悉相关解剖是快速诊断、成功手术必备要素，尤其是对于刚开始做肩关节手术的医师更为重要。
肩关节是一个复杂的关节，它由多个关节、多块肌肉、多条韧带之间相互作用，形成身体中一个独特的区域。熟悉相关解剖是快速诊断、成功手术必备要素，尤其是对于刚开始做肩关节手术的医师更为重要。今天采用高清图谱讲解肩关节影像解剖，值得学习借鉴！ 肩关节骨骼构成 三块骨：肩胛骨、锁骨、肱骨 两个关节： 肩锁关节 盂肱关节 肩关节固有肌群 肩关节非固有肌群：斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、菱形肌、前锯肌、胸大肌、胸小肌、锁骨下肌。 稳固关节的结构 喙肩弓 肩袖 盂唇 关节囊 关节周围滑囊： （1）喙肩弓 肩峰的前1/ 3 喙肩韧带 喙突的前1/ 3 肩锁关节和锁骨的远端 （2）肩袖 肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱构成。前三个肌腱由上向下均止于肱骨大结节，而肩胛下肌腱止于肱骨小结节。 位于冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的间隙称之为旋转间隙( rotator interval) 。其内有喙肱韧带、肱二头肌长头腱、上盂肱韧带和喙突。 （3）盂唇韧带复合体 盂唇与关节盂缘的透明软骨相接，其作用在于增深关节窝并与盂肱韧带、关节囊和肱二头肌腱一起维持肩关节稳定性。 盂肱韧带包括上盂肱韧带(SGHL) 、中盂肱韧带(MGHL) 、下盂肱韧带( IGHL) 。它们都是关节囊前面增厚的部分。盂肱韧带与盂唇连在一起被称作盂唇韧带复合体。 1.盂唇 盂唇一般分为六部分：前部、前上部、前下部、下部、后下部及后上部 。也可按关节盂的钟点方向分为四部份： 1－5点为前盂唇 5－7点为下盂唇 7－11点为后盂唇 11－1点为上盂唇 盂唇上部及前上部有肱二头肌长头腱和上盂肱韧带附着 盂唇前部有中盂肱韧带及关节囊附着 下盂肱韧带前束附着于盂唇前部，同时参与构成前盂唇 下盂肱韧带后束附着于盂唇后部 2.盂肱韧带 包括上盂肱韧带(SGHL) 、中盂肱韧带(MGHL) 、下盂肱韧带( IGHL) 。它们都是关节囊前面增厚的部分，形成Z型结构。 维持肩关节的前向稳定。 SGHL向前走行与喙突相平行，止于小结节上方结节间沟区域并与喙肱韧带相融合。 MGHL在与盂缘邻近处向下走行，再以60°角横过肩胛下肌腱后止于小结节基底部。 IGHL：前束、后束和腋下陷窝部分。 Weitbrecht 孔; Rouviere 孔 （4）肱二头肌长头腱 肱二头肌长头腱起于盂上结节，并在附着处远端与上盂唇紧密相连，两者的胶原纤维相互编织构成肱二头肌腱盂唇复合体(BLC) 。长头腱在关节内走行于结节间沟。 BLC 有三种类型： Ⅰ型：BLC 牢固的与关节盂上极相连。 Ⅱ型：BLC 附着点在关节盂缘矢状面的内侧几毫米处。 Ⅲ型：盂唇在形态上与半月板相似。 盂唇韧带复合体 上盂肱韧带、喙肱韧带、肱二头肌长头腱 （五）关节囊及关节周围滑囊 根据其前部附着位置不同分三型： Ⅰ型附着于盂唇上或盂唇基底部 Ⅱ型附着于盂缘内侧1cm以内 Ⅲ型则附着于距盂缘1cm以外 由于关节囊滑膜的反折，可在关节囊内形成隐窝（肩胛下隐窝）。 肩关节囊还常与肩周围软组织内的一些滑膜囊相通。 肩关节周围滑囊 滑囊 部位 与关节交通 肩胛下 肩胛下肌腱与关节囊之间 是 肩胛冈下 关节囊与冈下肌腱之间 有时 三角肌下 三角肌与肩袖之间 否 肩峰下 肩峰和肩袖之间（通常与三角肌下滑囊相连） 否 肩峰上 肩峰上方 否 喙突下 喙突和肩胛下肌之间（可与肩峰下滑囊相连） 否 喙锁间 喙突和喙锁韧带的斜方韧带束之间 否 喙肱肌 肩胛下肌和喙肱肌之间 否 背阔肌 大圆肌和背阔肌之间 否 大圆肌 大圆肌和肱骨附着处之间 否 胸大肌 胸大肌和肱骨附着处之间 否 （6）神经血管 锁骨下动脉、腋动脉 臂丛 （7）常见变异 1.正常盂唇 2.盂唇变异 盂下隐窝：Ⅱ型或Ⅲ型BLC所致盂唇与关节盂之间的隐窝，位于12点钟方位。 盂下孔：需与盂下隐窝鉴别，位于2点钟方向 索状中盂肱韧带 Buford 复合体：索状中盂肱韧带伴前上盂唇缺如 MRI检查技术 （1）体位 仰卧位：检查侧上肢紧贴身体呈中立位或轻度外旋位。 ABER位（前臂外旋外展位）：检出关节盂及韧带病变 （2）扫描方位 横轴位：取三维立体定位像的冠状像，扫描层面与关节盂垂直，扫描范围从肩峰至肱骨颈下。 斜冠状位：取横断位作定位像，扫描层面与冈上肌腱平行，扫描范围为锁骨外端至肩峰。 斜矢状位：取横断位作定位像，扫描层面与关节盂平行，扫描范围包括肱骨头和整个关节盂。 轴位：评估Bankart lesions 和盂唇损伤、评估肩胛下肌肌腱。 斜冠状、斜矢状：显示肩袖及冈上肌走行、显示喙肩弓。 斜冠状、轴位：评估盂唇撕裂、肱二头肌长头腱与上盂唇的连接。 轴位：显示肩胛下肌腱撕裂、盂唇撕裂 冠状位：显示肩袖撕裂、盂唇撕裂 矢状位：显示肩袖撕裂、盂唇撕裂 （3）关节腔内造影 脂肪抑制T1WI序列 Gd－DTPA 稀释为1～ 4 :1000 后，注射12. 0～16. 0ml至肩关节腔 撞击综合征 当肩关节处于外展体位时，尤处于60°～120°时肩峰下空间缩小且肩腱袖刚好从中穿过，此时由于一些解剖结构病变引起冈上肌出口(肱骨头上方和肩峰下方间的间隙) 狭窄，即压迫肩峰下滑囊和/ 或冈上肌腱，引起以有肩部和上臂疼痛为特征的临床征候群。 （1）肩峰下撞击综合征 1）病因：肩峰或喙肩弓结构异常、退行性变、创伤。 2）临床表现：肩关节外展至一定范围即有肩部和上臂疼痛，而在此幅度以内活动时则无疼痛。 3）诊断：肩峰下间隙注入1％利多卡因10ml，如肩关节疼痛消失且可自由活动，则可确诊。 4）病理过程： 第一阶段：肩袖的水肿出血 第二阶段：肩峰下软组织的增厚、纤维化，有时伴有肩袖的部分撕裂 第三阶段：肩袖的完全撕裂 5）MRI表现 肩峰的形状： Ⅰ型：扁平型； Ⅱ型：弓型； Ⅲ型：钩型 肩峰下滑囊及肩袖的改变： Ⅰ型：肩峰下滑囊炎，滑囊增厚而冈上肌及其肌腱信号正常 Ⅱ型： Ⅲ型: 冈上肌回缩及冈上肌腱异常信号，提示肩袖完全撕裂 肱二头肌长头脱位和肱二头肌腱鞘炎 喙肩弓的骨质增生退变: 骨质硬化 软骨下囊肿 骨髓充血 肩锁关节骨质增生，冈上肌腱上部信号增高 肩峰下缘倾斜，肌腱撕裂 典型撞击伴冈上肌腱撕裂 （2）肩袖撕裂 冈上肌腱最易发生。 部位：最易发生于距肱骨大结节1. 0cm 处所谓的危险区域 。 病因: 退变和外伤学说、撞击学说 。 临床表现： 慢性肩部疼痛，疼痛部位为肩关节前外上侧，上臂前屈或外展时加重，劳作后或夜间卧位时症状加重； 颈肩部疼痛和肩关节无力，最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”（患肢高举超过自己头顶）疼痛，无法侧卧位。 肩袖病变分期（Neer): Ⅰ期：肩袖特别是冈上肌腱水肿和出血 Ⅱ期：炎症进一步发展及更多纤维组织形成 Ⅲ期：肩袖撕裂（部分性、完全性） 病理改变：慢性肩袖纤维断裂、修复和肉芽组织增生 肩关节体检： 肩峰下或肱骨大结节处压痛； 肩坠落试验：被动抬高上臂至上举90°~120°，撤支持后不能自主支撑； 撞击试验：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性； 疼痛弧征：患臂上举60°~120°出现肩前方或肩峰下区疼痛，对肩袖挫伤或部分撕裂有一定诊断意义； 盂肱关节内摩擦音：盂肱关节在主动/被动活动中出现摩擦声或碾压声，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。 凡具有1项，同时合并存在2.3.4.5.中任何一项或以上阳性体征者诊断为肩袖损伤。 1）肌腱炎 肌腱形态可正常 T2WI肌腱内线状高信号，未累及上或下表面 肩峰－三角肌下脂肪层正常 2）部分撕裂 肌腱增厚、变薄、不规则； 肌腱的关节面或滑膜面撕裂，或肌腱内分离缺损，肌腱连续性存在； 斜冠面T1WI 上呈低至中等信号强度，PDWI呈中等到高信号，T2WI ＋FS上呈高信号强度； T2WI＋FS，肩峰下滑囊和三角肌下滑囊不应出现高信号（积液）。 3）完全性撕裂 原发征象：肌腱局部缺如，连续性液体信号横贯肌腱的全层，这使得盂肱关节和肩峰下滑囊相通。 继发征象： ①肩峰下滑膜囊积液，积液在T1WI /PDWI上呈中等信号，T2WI＋FS上呈高信号； ②冈上肌肌肉、肌腱结合处回缩（正常位置在肱骨头上方）； ③滑囊旁脂肪垫的渗出丢失。 MR 关节造影：局限性或弥漫性充满造影剂的裂隙贯穿肌腱全层，肌腱失去其连续性。 正常、异常肩袖肌腱和邻近软组织结构的MR表现 冈上肌肌腱撕裂可分为全层或部分，部分撕裂又分为下表面（关节面）撕裂、上表面（滑囊侧）撕裂及腱内撕裂。据文献报道，冈上肌肌腱下表面撕裂最常见，可为上表面撕裂的2~3倍，腱内撕裂则最少见。 冈上肌肌腱下表面撕裂发病率高可能与肩关节不稳并内撞击，肩关节侧肌腱纤维延展性较差有关。 诊断冈上肌肌腱部分撕裂的金标准是肩关节镜，但是腱内撕裂常易漏诊。 冈上肌腱不完全撕裂 冈上肌腱不完全撕裂伴肩峰下囊积液 冈上肌肌腱损伤（撞击），肩胛下滑囊积液（肩胛下肌腱损伤？） 冈上、下肌腱撕裂、肩胛下囊积液 假相： T1WI 和PDWI 上肩袖的高信号区还可能与下列因素有关: 肌束间结缔组织 肌腱重叠 肱二头肌长头 魔角现象(“Magic Angle” effect)：当冈上肌腱与主磁场方向成近似55º夹角时，T1WI即可见冈上肌腱呈中等信号 魔角现象 肩关节不稳 盂肱关节的稳定性取决于关节周围的所有肌腱及韧带，其不稳定可分为前部不稳定、后部不稳定和多方位不稳定，以前部不稳定多见 。 不稳（instability)：松弛、半脱位、脱位。 病因：创伤性、非创伤性（盂肱韧带或关节囊的松驰）、微创伤性。多方位肩关节不稳常与韧带松驰有关。 肩关节前方支持结构由纤维囊、盂肱韧带、前盂唇、肩胛下肌及肌腱组成；后方支持结构由纤维囊、后盂唇、冈下肌和小圆肌及其肌腱组成，以上支持结构会成为肩关节不稳因素。 肩关节前方不稳常合并有肱骨后外侧骨质病变（Hill-sachs病变）、前下关节盂前缘病变（Bankart病变）、纤维囊撕裂及盂肱韧带损伤等。 肩关节后方不稳常合并有肱骨头前内侧骨质病变（反Hill-sachs病变）、后下关节盂前缘损伤及小圆肌损伤等。 （1）盂肱关节前部不稳定 常见病因：创伤，多见于运动员（当手臂处于外旋、外展位） 关节软骨覆盖盂唇，类似盂唇撕裂 创伤性盂唇、韧带损伤分类： 正常的下盂唇韧带复合体 1.Bankart lesion 盂肱下韧带和前盂唇(前下盂唇韧带复合体）从关节盂边缘撕脱，伴肩胛骨骨膜的撕裂。首次损伤后不恰当愈合可导致反复肩关节不稳。 2.Bony Bankart lesion 前下盂唇韧带复合体从关节盂边缘撕脱，伴继发于前关节脱位的肩胛盂骨性骨折。 3.Perthes lesion Bankart lesion的变异：前下盂唇韧带复合体从关节盂边缘脱离，但骨膜完整且向前内侧剥脱，因此盂唇可在正常解剖位置。 4.前盂唇韧带骨膜袖撕脱 多见于反复脱位的患者。类似于Bankart 损伤，但其肩胛骨前骨膜保持完整，MR 关节造影显示对比剂出现于盂唇与肩胛骨关节盂之间，而骨膜完整连于肩胛盂 。 需与关节盂唇的变异鉴别。 5.关节窝盂唇关节分裂 前下盂唇的表浅性撕裂，伴关节盂前下象限的关节软骨病变，多不伴有关节脱位。 6.盂肱韧带肱骨附着部撕脱（HAGL） 关节囊与肱骨交接处不连续； 冠状位上关节囊呈”J”形改变； T2横轴位肱骨交界处水肿出血； 许多病例合并Hill-Sachs损伤。 少见，多发生于橄榄球、冰上运动等接触性体育的运动员，只能依靠关节造影发现。 （2）盂肱关节后部不稳定 仅占肩关节不稳定的2~4% 肱骨头常向后半脱位 在后盂唇发生破裂或粉碎时应考虑该病 MRI关节造影示：造影剂向后方在后盂唇、关节囊和冈下肌间渗出。 （3）盂肱关节多方位不稳定 可表现为肩关节向下、向前、向后脱位，但多表现为向下半脱位。多为非创伤性，好发于年轻女性。MRI显示无明显韧带或盂唇撕裂，可显示关节韧带松弛及盂唇萎缩。 盂唇退变，致盂肱关节多方向不稳 假相： 正常的中盂肱韧带类似盂唇撕裂 关节软骨覆盖盂唇，类似盂唇撕裂
最佳显示体位（举过头顶并外旋、外展位）ABER position 
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