高阶技术：JOLT，还你一个清晰的下颌缘

Hey guys，下巴是美容外科医生在面部年轻化咨询中的一个常见问题。这是衰老过程的一个明显迹象，随着时间的推移，衰老过程会缓慢发生，因为皮肤、骨骼和面部软组织开始下垂并失去弹性。有几个因素会导致它的出现，包括遗传、重力、阳光照射、吸烟、面部运动和体重变化。下巴美化的治疗选择包括抽脂、溶脂针、线雕、皮肤紧致/脂解激光（1440 nm）、高强度聚焦超声、脱氧胆酸、射频、皮下肌肉骨骼系统（SMAS）提升术等。事实上，所有这些治疗方式都在使用，这证实了没有一种是矫正下巴的理想方式。JOLT是一种透明质酸（HA）填充技术，它结合了正确的组织移位和伪装程序，可以显著改善不清晰的下巴轮廓。

有两个解剖位置对JOLT技术特别重要：颧皮韧带和颈阔肌耳韧带。Moss等人后来描述了其他形式的韧带附着，主要在颞叶和眶周区域，表现为隔膜和粘连。其中最相关的是SMAS直接附着在颧骨上，通过腮腺颞筋膜的纤维粘连和颧骨皮韧带在颧骨弓上的连续性将面部软组织锚定在该骨条上。

关于是否有可能通过非侵入性手术，特别是HA等注射剂“提拉”面部软组织，一直存在争议。传统外科术语中的“提升”，即切割、重新定位和缝合，在这些手术中是不可能的；但是，“提升效应”（定义为一个组织层相对于另一组织层的位置变化，SMAS相对于骨骼）可能会发生。这种医生的“提升”定义将为我们在求美者治疗后实际看到的情况带来新的一致性。

尽管随着时间的推移，面部软组织会发生上睑下垂，但表情肌组织的体积和长度没有变化。其含义是显而易见的，其他一些作者最近也谈到了韧带对组织重新定位的重要性。Cohen等人提出，通过向特定的反作用载体注射填充剂，扭转受保留韧带减弱影响的组织下降方向。

JOLT技术基于面部韧带在支撑面部中下部软组织和与之相互作用中的作用的先进知识。改变这些韧带的位置可以重新排列软组织，包括下颌和下颌线，并与整体技术一起改善下颌（图1）。这可以通过在关键解剖区域，特别是颧骨弓和耳前区域，应用不同流变学的HA来实现，以移位面部下三分之一的SMAS，此外，在下颌唇沟、前沟和下颌后的下颌边界，以掩盖剩余的下颌（图2）。

图1：颌面部皮下软组织组织的概述

图2：JOLT技术处理区域的示意图：1。金字塔技术。2.耳前筋膜抬高。3.笑脸技巧。4.下颌后线定义。

本研究描述了JOLT技术，这是一种使用HA的非侵入性方法，它将对面部下三分之一的SMAS具有提升作用的程序与掩饰多余下巴赘肉的程序相结合（概述见表1）。这些变化可以成为年轻人脸形状的组成部分，改善求美者的面部美学感知。

表1：JOLT相关技术概述

方法

一项前瞻性开放标签研究，对象为40-65岁的健康志愿者，她们在过去12个月内没有接受过美容医疗程序/填充剂，下巴外观量表上的下巴等级为2-3级（JAS，图3），由医生和求美者评估。其他入选标准包括Fitzpatrick II–IV型皮肤照片、提供书面知情同意书以及遵循研究程序的能力。排除标准如下：妊娠/哺乳期、微小或后颚症、瘢痕疙瘩或疤痕形成史、不愿意在愈合过程中避免暴露在阳光下/晒黑床上、服用任何增加瘀伤可能性的药物/补充剂（阿司匹林、处方血液稀释剂、维生素E、鱼油）、重大医疗问题、存在可能干扰研究区域评估的头发/纹身、已知的对注射材料的过敏/敏感性、计划进行牙科手术以及当前的皮肤或粘膜炎症/感染过程。该研究是根据良好的临床实践进行的。

图3：下巴外观量表

治疗在基线访视时进行，由约6 mL HA填充剂组成，每侧3 mL（Restylane Portfolio；Galderma International，Zug，Switzerland）。

评估

在基线、第4周和第12周评估疗效。评估措施包括由两名独立观察者（一名来自巴西圣保罗的整形外科医生和一名来自阿根廷布宜诺斯艾利斯的皮肤科医生）根据经验证的下颌线评分量表进行的JAS。成功被定义为在JAS中提高了1-2分。求美者还接受了全球美学改善量表（GAIS）的评估，这是一个从0（严重恶化）到4（严重改善）的五点Likert量表。还使用Fotofinder软件进行高分辨率摄影，以及Vectra H2（Canfield Scientific，Parsippany，N.J.）3D成像（两名求美者），以精确指示皮肤运动的方向和幅度。求美者进行了单独的自我JAS，并完成了求美者满意度问卷。

通过收集不良事件来评估安全性。在治疗前、研究治疗后30天和90天对求美者进行摄影评估。

注射技术

金字塔技术

首先，标记上下边界的颧骨弓。接下来，应使用指压定位颞浅动脉，并标记以指示颧骨弓注射的后边界。然后，应追踪颧骨凸度的开始，以指示注射的前边界。用非插入手的拇指将下巴尽可能高地推向颧骨弓的中间，直到拇指牢固地接触到颧骨的下边界。食指用于移动足弓上方的多余软组织，同时将注射空间限制在其宽度（图2）。

应将非粘性、非常高的G′值的HA产品（如Restylane Lyft；Galderma International）应用于骨膜上区域，并进行小的横向运动。针头应该慢慢缩回，同时仍然使用越来越少量的产品，直到到达皮肤，就像一个底部在骨头上的金字塔。治疗注射点的数量为3或4个，每次注射的产品量约为0.15–0.2 mL，两次注射之间的间隔为0.5–1 cm。无需塑形。

笑脸技巧

首先，要给求美者做标记。为此，将下颌向前推，加深唇下颌褶皱，并标记木偶纹。在口腔连合和其他需要矫正的不规则唇缘区域下方也画了一个三角形。笑脸技术的基础是从降口角肌、唇下颌韧带的降口角肌的前边界进行修饰。使用25G钝针作为注射针头和中等至高G′值的HA填充剂，具有良好的产品集成性（如Restylane Volyme或Restylane Defyne；Galderma International）。

钝针进入点位于从唇缘下边界和鼻唇沟（NLF）横向绘制的线的交界处。钝针在真皮下平面内指向口腔连合，直到到达下颌唇韧带。取两根手指之间的皮肤，轻轻地来回推动钝针穿过韧带，直到从口腔连合开始向下5–10 mm长的唇下颌韧带下切。然后，皮下分离在所有预先标记的不规则处缓慢进行。一旦该区域被完全释放，并且钝针可以容易地左右移位，就注射HA，直到该区域平滑完成。然后可以进行轻柔的按摩。

颌前矫正

尽管它被认为是笑脸技术的一个组成部分，但重要的是要理解，由于注射平面发生了变化，因此无法从同一入口点进行颌前沟矫正。首先，标记下颌骨边界和需要治疗的区域。理想的产品是具有高G′且无组织整合的HA（如Restylane Lift；Galderma International）。产品的总量约为每侧0.3–0.5 mL。

重新调整下颌外侧线首先，标记下颌解剖边界，然后在下方2或3毫米处画一条新线。后一条线应与下降下颌的最下层线对齐（图4）。关于HA应用的横向长度，它应该从下巴的后边界开始，到下颌角结束。在男性中，HA的应用也可以扩展到下颌支的前2厘米，以获得更尖锐的角。作者建议在皮下注射平面上使用25G的钝针，这是一种逆行技术。推荐的产品是一种非粘性HA，其G值高，很少融入组织，具有适当的提升能力（如Restylane Lyft；Galderma International）。对于皮肤较薄的女性，明智的做法可能是改用更易成型的可整合产品（如Restylane Defyne；Galderma International）。下巴本身在任何时候都不会被注射。

图4：下颌隔膜在定义下颌线方面起着至关重要的作用

耳阔筋膜提升

描述了颈阔肌的后边界与耳前下区的上覆皮肤紧密相连，并将其命名为耳前腮腺皮肤韧带，门德尔松部分将其重新定义为颈阔肌耳筋膜。为了定位该韧带，在耳屏前方约1cm和下方约2cm处为25G钝针制作入口点。然后在皮下平面中垂直向上引入钝针，直到确定韧带阻力。将钝针重新定位在耳软骨和韧带之间，并以逆行方式注射HA填充剂。重要的是要将产品朝向耳屏成型。选择的产品是非粘性的中高G′HA（如Restylane Classic；Galderma International）。每侧的产品总量约为0.5 mL。

结果

求美者群体

10名拉丁族裔女性，年龄在40岁至65岁之间（平均年龄54岁），既往无美容手术史。其中，8人完成了后续行动，并被纳入本程序的分析和讨论；给求美者注射Restylane组合。

有效性

表2显示了每位求美者注射的HA填充剂的量。平均使用的填充剂量为7.4 mL。表3显示了基线和90天随访时每位求美者的JAS评分。JAS预处理评估的平均值为2.75。90天时的平均治疗后评价为1.53，结果差异为1.2。考虑到求美者选择的纳入标准在量表上最多为3，1.2的差异被认为是一个显著的改善。在大多数求美者中观察到正常的不对称结果，但在其中一例求美者中，检查人员对每一侧进行了不同等级的评分。最后的评估是将90天随访照片与基线进行比较，以证实结果的持续时间。

表2：每位求美者注射的HA填充剂量

表3：基线（治疗前）和90天访视时求美者的下颌缘评分量表评分

表4显示了3个月随访时的GAIS量表结果。在对该程序的满意度评估中，平均得分为2.37，这与观察者在治疗后JAS改善中获得的评估一致。在90天的随访中，求美者和研究人员都对他们的治疗满意度进行了评分。受试者当时的平均GAIS评分为1.44±0.66（范围1-3），表明与基线相比，外表“有了很大改善”。研究者报告了类似的数值。

表4：每位求美者的GAIS评分

安全性

所有受试者都能很好地耐受该手术。注射相关的副作用（瘀伤和局部肿胀）在治疗后1周内自行缓解。未报告其他不良事件。

典型案例

案例1：

一名56岁的女性，表现为组织下垂（即，颧骨脂肪垫下降，NLF、木偶纹和面部下颌），同时面部椭圆形和下颌轮廓消失。如图5所示。受试者根据上述方案接受5 mL HA[Restylane（+）；Galderma International]。没有直接对NLF、泪沟或其他区域进行注射。

图5：56岁求美者（案例1）在基线和治疗后90天的随访

如图5所示，在没有增加双颧距离的情况下，颧骨突出，整体改善了面部形状。NLF和木偶纹线有所软化，下颌线的清晰度有了显著提高，下巴也有了重要的提升和遮盖。注意颏下皮肤的提升。

案例2：

一名54岁女性，光损伤，中等厚度皮肤，椭圆形缺失，NLF、木偶纹、下颌和下颌轮廓缺失（图6）。

图6：案例2中的求美者在基线（A、C）和治疗后90天（B、D）。

根据上述方案，受试者接受了7 mL HA注射。在方案之外的其他区域未进行注射。注射后立即和注射后90天的照片显示NLF和木偶纹软化，下颌线清晰度显著提高，并对下颌进行了重要的伪装。注意面部形状的整体改善。求美者报告对结果感到满意，并表示她感到非常高兴，面部整体外观自然。

讨论

功能解剖学可以解释下颌的形成与张开嘴时皮肤滑动的必要性之间的关系。连接皮肤和下巴肌肉的支持带比任何其他颈上区域都更长、更稀少，并允许该区域的皮肤和皮下脂肪有更大的流动性。弹性颈阔肌片（SMAS）的松弛也允许显著提升，尽管它有下颌附着（图1）。将SMAS的附着物重新定位在颧骨弓和耳前区域，对下巴有直接的提升作用。

强壮的下颌边界而没有突出的下巴被视为年轻面孔的主要标志，因为下巴随着年龄的增长而出现，导致面部变方和下巴轮廓消失。可以使用几种技术来创建强壮的下颌边缘；但为了转移人们对下巴的注意力并掩饰它，需要重新定义和调整下巴的边界，使其与下巴的下边界对齐。HA必须位于真皮下的下颌中隔下方才能实现这一点。如图4所示，下颌中隔被认为是颈阔肌与下颌骨的固定点，在下颌的形成中起着重要作用。

作者认为以下是使用JOLT技术的禁忌症：既往在不可吸收填充剂区域注射、既往SMAS整容、对HA产品的超敏反应和/或既往不良反应、活动性皮肤感染、近期激光治疗或化学剥落影响JOLT考虑区域、妊娠和当前使用血液稀释剂药物。作者还认为，对于JAS评分为4级的求美者或皮肤较厚、较重的求美者，该技术可能存在局限性。

结论

JOLT技术是一种使用HA填充剂的非手术方法，用于提拉和收紧面部下部和颈部的皮肤和下层组织，并伪装松垂的下巴。它可以非常有效地重塑面部，使其看起来更年轻，减少木偶纹，定义下颌边界，改善下巴下垂。然而，该手术的有效性将取决于求美者的具体特征，包括他们的皮肤弹性和面部组织的松弛程度。为了确定JOLT技术是否适合特定求美者的下巴，应进行彻底的面部评估。解剖学的新知识提供了对衰老病理生理学的更好理解，其在年轻化治疗中的合理应用将为我们的求美者带来更先进、平衡、全面、自然的结果。

参考文献

1. Rosengaus F, Sicilia NC. JOLT: A Noninvasive Solution for the Correction of the Jowl. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024 Jun 11;12(6):e5856. doi: 10.1097/GOX.0000000000005856. PMID: 38868621; PMCID: PMC11167226.