诊治Barrett食管，新指南新在何处？
2014-06-30 张莉亚 整理 医学论坛网
在2014胃肠动力和脑肠轴学术研讨会上，西安交通大学第二附属医院张军教授介绍了巴雷特（Barrett）食管（BE）诊治新进展，分别从诊断、危险因素、癌变风险、筛查与监测、治疗等方面进行了深入探讨。 讲者：西安交通大学第二附属医院 张军教授 新指南未将IM作为诊断BE的先决条件 张军教授谈道，《2013年英国胃肠病学会（BSG）BE诊治指南》（新指南）[Gut 201
在2014胃肠动力和脑肠轴学术研讨会上，西安交通大学第二附属医院张军教授介绍了巴雷特（Barrett）食管（BE）诊治新进展，分别从诊断、危险因素、癌变风险、筛查与监测、治疗等方面进行了深入探讨。
讲者：西安交通大学第二附属医院 张军教授
新指南未将IM作为诊断BE的先决条件
张军教授谈道，《2013年英国胃肠病学会（BSG）BE诊治指南》（新指南）[Gut 2014, 63(1): 7]将BE定义为，在内镜下正常食管远端胃食管连接处（EGJ）上方任何部位的鳞状上皮被柱状上皮所取代，长度大于1 cm，且被活检证实（C级推荐）。张教授强调，现今由于尚缺乏对不伴肠上皮化生（IM）的BE进展为腺癌的风险评估数据，故该定义未将IM作为诊断BE的先决条件，但在决定随访的必要性和频率时仍需考虑是否存在IM。
BE的3个明确危险因素
张军教授指出，新指南中明确BE的危险因素为男性、高龄（≥50岁）、反流病史（Ⅱa类证据），此外7%的BE或食管腺癌（EAC）患者存在BE家族聚集性，提示BE具有遗传易感性。
BE癌变风险低
张教授指出，因多国研究结果差异很大，BE发生高度异型增生（HGD）或EAC的年平均风险从0.3%~40%不等。其中7篇代表性文献分析显示，BE无异型增生约为1.3%（0%~4.7%）、低度异型增生（LGD）平均风险为2.9%（1.3%~50%）、HGD平均风险为41.1%（0%~61%）。一项欧洲研究对713例无异型增生或LGD的BE患者4年随访结果显示，发生HGD或EAC风险仅为3.4%；另一项欧洲大样本队列研究对BE患者随访5年和10年结果显示，发生HGD或EAC风险仅分别为0.48%和0.27%。此外，还有研究显示，BE患者HGD或EAC年平均发生率仅分别为1.6%和0.44%；另一项2011年发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的研究结果提示，BE癌变风险低、无异型增生者无需常规监测。
BE筛查、监测随访和治疗
张教授指出，考虑到缺乏BE影响EAC死亡率的证据，加之反流症状的BE患者不断增加但尚无公认的危险因素可识别，以及内镜检查可能损伤食管，因此在一般人群中行BE筛查没有必要。
关于BE监测与随访，新指南指出内镜监测结合对异型增生的病理诊断是目前确定的有效监测方法（B级推荐）。此外，新指南建议BE食管＜3 cm且伴有IM的患者每3~5年行1次内镜检查、BE食管≥3 cm患者每2~3年行1次内镜检查，不推荐贲门处伴IM或不规律Z线（无论有无IM）患者行内镜监测。张军教授强调，医生应尽早告知BE患者的诊断并书面告知患者内镜监测的优缺点，但是否行内镜监测需从患者癌变风险、耐受力和意愿综合考虑。
张教授谈道，改变生活方式联合药物治疗是治疗BE的基本方案，其中质子泵抑制剂（PPI）是控制BE患者症状的最好临床方法，建议使用PPI无效或疗效很小的患者行抗反流手术，对于伴有异型增生和黏膜内癌的BE患者行内镜和抑酸联合治疗。
张教授强调，因BE患者癌变风险很低，医生应避免过度诊断和治疗，同时缓解患者不必要的过度紧张和焦虑。
（中国医学论坛报记者根据张军教授在第二届胃肠动力和脑肠轴学术研讨会上的报告整理）
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