穿越发热迷雾，揭开嗜睡之谜-1例发热伴嗜睡患者的诊疗
2024-08-22 感染前沿 感染前沿 发表于上海
在“徐医感染·疑难发热及感染分享”第四期中，徐州医科大学附属医院感染科的陈贺医师分享“1例发热伴嗜睡患者的诊疗经过”，感染前沿特将精华整理成文，以飨读者。
前言 疑难发热与感染，因病原体繁多、临床表现复杂，诊治极具挑战性。这类疾病不仅考验着医学技术的极限，还对人类健康构成严重威胁。医生需具备深厚的专业知识和敏锐的洞察力，以应对多变的病情。及时、准确的诊断与治疗，对于控制病情、保护患者生命安全至关重要。 在“徐医感染·疑难发热及感染分享”第四期中，徐州医科大学附属医院感染科的陈贺医师分享“1例发热伴嗜睡患者的诊疗经过”，感染前沿特将精华整理成文，以飨读者。 临床资料 概况 男，63岁，已婚。 主诉 发热伴嗜睡20余天，于2024年7月2日入院。 既往史 高血压病史4年余，血压最高180/110mmHg；脑梗死3月余，遗留言语不清、饮水呛咳、四肢瘫疾等后遗症，脑胶质瘤术后6年，左下肢骨折术后7年，腰椎骨折1月余。 个人史 饮酒史30年，平均7两白酒/天，已戒酒1年余，吸烟史30年，平均1包/天，未戒烟。 家族史 否认家族遗传病史。 现病史 患者20余天前无明显诱因下出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒，无明显寒战，体温多呈低热，呈间断性，下午为著，自服退热药效果不佳，伴嗜睡，可唤醒，无明显头痛。伴有咳嗽、咳痰，为白黏痰，不易咳出，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐等。 外院查血常规（2024年6月17日）示：中性粒细胞比例79.9%，CRP 38.6 mg/L，肝功示：ALT 113 U/L，AST 148 U/L，胸部CT（2024年6月24日）示：右肺上叶小实性结节，两肺少许慢性炎症，两肺气肿。 予抗感染、止咳祛痰、清热解毒、活血化瘀、抗凝等对症治疗，未见明显好转。现患者为行进一步诊治至徐州医科大学附属医院，门诊拟“发热待查”收入感染科。 体格检查 体温36.2℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压136/82mmHg。右肺闻及少许痰鸣音。心界不大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，触软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩击痛（-），肾区叩击痛（-），各输尿管压痛点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进。双下肢无可凹性水肿。颈强直，巴彬斯基征（+）。双上肢肌力2级，双下肢肌力1级。 诊疗过程 入院诊断 1. 感染性发热？中枢系统感染？肺部感染？ 2. 肝功能不全 3. 高血压3级 4. 脑梗死个人史 5. 脑胶质瘤术后、左下肢骨折术后、腰椎骨折 入院检查 血常规：白细胞计数轻度降低，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白、血象无明显升 生化：白蛋白降低，电解质基本正常； 凝血功能：PT轻度升高，D-二聚体轻度升高； 病原检测：甲流IgM抗体阳性；肿瘤筛查基本正常； 尿常规：尿胆原2+，尿蛋白1+，尿隐血3+，红细胞948.5个/ul； 炎症指标：ESR 30 mm/h，IL-6 8.05 pg/ml，PCT 0.047 ng/ml； 粪便常规、甲功5项、TB-IGRA、PPD、术前四项、真菌G+GM、血管炎蛋白酶抗体组合、自身免疫系列、肌炎组合、IgA、IgG、IgM、IgE、C3、C4、CMV DNA、EBV DNA、肥达氏等未见异常。 影像学 头颅MRI平扫+增强：脑胶质瘤术后改变，多发性脑梗塞、部分软化灶。 胸部+全腹CT平扫：两肺气肿，两肺间质性改变伴炎症。心包、两侧胸腔少量积液。胃窦壁稍厚。阑尾粪石征。 彩超所见：双侧颈部未探及明显异常形态淋巴结声像。双侧腋窝未探及明显异常形态淋巴结声像。双侧腹股沟区探及多枚淋巴结声像，淋巴门存在，左侧最大约2.0×0.5×1.3cm，右侧最大约2.3×0.5×1.3cm。 治疗过程 入院后予更昔洛韦抗病毒、头孢曲松抗感染、地塞米松抗炎、甘露醇降颅压等综合治疗，患者发热、嗜睡等症状较前未见明显改善。与患者家属充分沟通后，予2024年7月5日行腰椎穿刺，完善脑脊液相关检查，测脑脊液压力360mmH2O。 2024年7月5日：脑脊液相关检查 涂片找细菌（-），涂片找抗酸杆菌（-），找新型隐球菌（-），脑脊液细菌培养（-），厌氧菌培养（-），结核Xpert（-），脑脊液IL-6 572pg/mL。 2024年7月5日，神经内科会诊 目前诊断：中枢神经系统感染，综合患者病情特点，考虑结核感染可能性大，不排除其他感染可能。排除禁忌，可考虑经验性抗结核治疗，注意肝肾功能保护等。动态复查腰穿，我科随诊。 建议患者抗结核治疗，患者家属考虑副作用及治疗时间等问题，暂予拒绝。 患者反复发热，抗感染治疗效果不佳，查体示双肺闻及明显痰鸣音，反复完善痰培养等未示异常，先后调整抗生素为莫西沙星0.4g qd（7月10日-7月19日）联合美罗培南1g q12h（7月13日-7月19日），辅以化痰、降颅压、激素抗炎等治疗。 呼吸科会诊建议：1.反复送检痰病原学，完善PPD、结核干扰素，完善心脏超声、脑钠肽评估心脏功能；2.加强翻身扣背排痰，避免误吸，继续抗感染、化痰对症治疗，患者咳痰无力，有痰堵窒息可能。 患者于2024年7月19日再次行腰椎穿刺，脑脊液压力：300mmH2O。 免疫球蛋白复查：脑脊液免疫球蛋G 5958.4mg/L，脑脊液免疫球蛋A 5865.3mg/L，脑脊液免疫球蛋M 157.6mg/L。 患者体温较前稍改善，嗜睡、咳痰等较前未见改善，反复沟通后于2024年7月19日予患者行抗痨治疗。 患者体温出现波动，2024年7月23日突发脉氧下降，呼吸心跳骤停，行吸痰、气管插管等抢救后恢复自主呼吸心跳，家属要求自动出院。 病情特点 老年男性，既往脑梗死3月余，脑胶质瘤术后6年，低热，多下午出现，无明显盗汗，伴嗜睡，伴咳嗽、咳白黏痰。查体提示：右肺闻及痰鸣音，颈强直，巴氏征阳性。 外周血炎症指标无显著升高，低热状态下嗜睡症状明显。 痰液、脑脊液、血培养等反复完善病原学检查均阴性，反复调整抗生素治疗效果不佳。
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