AHA 2013：对女性心血管病他汀也应该用于一级预防吗？

根据一位专家所说，不论是否有患动脉粥样硬化性心血管疾病的证据，均应该被给予他汀治疗。尽管随机临床试验证据支持他汀治疗下的一级预防对女性来说并不完美，“缺乏数据就是阴性数据”。这是由 Linda Joy Pollin Cardiovascular Wellness Institute的NoelBairey Merz博士发起的一场辩论。

“我们究竟有多少信心，不论男女，他汀也许不能在心脏病发作前一周内救命，但的确能在心脏病发作后的一周内救命？”Merz问道，“正如我们在纽约时报上读到的那样，这仍是一个争议。甚至有人说男性也不应将服用他汀作为一级预防方式，对这种说法我同样无法认同。”

在演讲中的一个特殊环节，专为的关于减小心血管危险的辩论而设，Merz参考了纽约时报2013年11月13日由John Abramson博士（Overdosed America:The Broken Promise of American Medicine的作者）和旧金山加利福尼亚大学的Rita Redberg博士发表的社论。在这篇社论中，Abramson和Redberg专注于由美国心脏病学会（ACC）和AHA与美国国家心脏、肺、血液协会(NHLBI)共同制定并发布的新版指南，指南中建议医师们放弃胆固醇指标并将他汀治疗对准四类患者，其中包括那些没有患心血管疾病但10年风险>7.5%。

根据Abramson和Redberg所说：“尽管指南建议45至75岁间的女性服用他汀，因为患心脏病的风险会加大并且有相对高的LDL水平，但在第284页的小字中也承认‘对于此风险种类，关于LDL降低的临床试验尚且缺乏。’”

数据，可靠吗？

在AHA的此环节中，作为新版胆固醇指南的共同作者之一的Merz说，他汀在二级预防中的益处在男性和女性中均已充分确定，治疗后心血管事件危险度均有约30%的降低。然而，女性一级预防中危险度的降低仍存在争议。2004年进行的一项meta分析中显示，在11000位接受他汀治疗的女性中，心血管危险度并没有明显降低。

然而，在2010年，一个由Dr SamiaMora（波斯顿布莱根妇女医院）进行的针对6801位女性的分析显示，他汀治疗的确为女性一级预防带来益处。这项分析也诱导出一项性别特异的分析，称为JUPITER研究。该研究显示瑞舒伐他汀（阿斯利康公司）明显的降低了主要终点事件的相对危险度，包括由心血管因素导致的心肌梗死、中风、血管重建、不稳定新心绞痛住院治疗和死亡，相对危险度降低46%。这种降低由不稳定性心绞痛血运重建和住院的减少所驱动。

“我们重视的是什么？”Merz问道，“我们难道不重视意味着发病率和花费的心绞痛血运重建和住院的减少吗？难道那不是一个在一级预防中应用他汀的理由吗？难道我们不总是听到心血管疾病是医疗花费消耗最多的吗？”

对于在2012年同样发表了一番透彻的辩论来反对在一级预防尤其是在女性中应用他汀治疗的Redberg来说，此类药物并不减少心脏病10年危险度<20%的患者死亡的危险。同样的，在一项对18000位患者进行的JUPITER研究中，当女性被作为一个亚组时并没有治疗收益。Merz提出辩论，JUPITER只适用于总体样本量,而不是适用于单独女性。另外，异质性的等级标准揭示了的性别的相互作用并没有统计学显著差异。

“相当多的亚组在统计学上的显著区间之外”Merz说。“所以，我们是否应该因为低精确度和一个尚未设计的试验而保留对作为目前心血管疾病主要受害者的女性的治疗呢?”

停止辩论：做一项仅在女性中进行的试验

在演讲中，Merz承认证据并不完美，并且没有关于他汀在女性中单独应用的临床试验。她认为我们应该进行此类试验，并指出国家卫生研究所(NIH)2010年在乳腺癌—一种每年夺取40000条生命的疾病的研究上花费了67.4亿美元，但仅仅花费了17.3亿美元在女性心血管基金—对一种每年夺取419000条生命的疾病来说只能算小额花费。

“我想说，是时候停止争议来进行一项试验了”Merz说。

蒙特利尔麦吉尔大学的Allan Sniderman博士，在AHA会议上对此争议进行了评论，赞扬了如Abramson和Redberg等的反对派，认为在医学的某个未确定的方面表达一个观点是合理的。他说他同意AHA/ACC/NHLBI的建议，并指出即便是是专家组推论的证据，它仍然是不充分的。

“我们总是被要求思考，并且我赞成思考”面对笑声，他说道。“你规定需要进行一项试验，我赞成。但对我来说如果我们同意接受证据和理由的限制，为如何更好的进展共同努力，我们似乎可以更好的相处。”

开始治疗：多老算太老?

此外，其它演讲者也针对降低胆固醇领域存在争议，包括洛瓦爱荷华大学的JenniferRobinson博士，他提出这个问题：开始为一级预防的患者进行他汀治疗，多老算太老？对于>75岁而没有临床心血管疾病的患者，随机、对照的临床试验数据对他汀应用的支持是很弱的。在一项包括5695位>70岁的患者的JUPITER试验中，主要终点事件有30%的减少。

“至少在JUPITER，他汀对老人来说似乎是一个好主意”她说。Robinson补充说，因为老年患者中存在并发疾病，他汀的应用的确需要一些思考。临床指南并没有强烈建议在这些老年一级预防患者中使用他汀，主要是因为患者功能有很大的变异性。如果患者身体健康，他们也许能够从他汀中获益。