JAMA：慢性胰腺炎早期手术与优先内镜治疗相比，综合治疗18个月后疼痛评分较低

疼痛是慢性胰腺炎患者最需要解决的临床问题，80% ~ 90%的慢性胰腺炎患者都有疼痛，这种疼痛被认为是由胰管阻塞引起的。在目前的临床实践中，这些患者优先采用内镜治疗方法治疗，以及阿片类药物治疗，如有必要还会多次内镜干预，包括结石取出和胰管狭窄支架置入术。一般是直到其他治疗失败，疼痛变得无法控制时才考虑手术治疗。在慢性胰腺炎病程中，30%至75%的患者最终接受手术治疗，但通常接受手术治疗的时机都在疾病的终末期。

一项针对慢性胰腺炎晚期患者的随机临床试验显示，对于难治性疼痛和长期阿片类药物依赖的患者，手术治疗比内镜治疗更能有效地缓解中期和长期疼痛。观察性研究表明，早期手术可以缓解慢性胰腺炎的进展，能更好的控制疼痛和保留胰腺功能。因此，荷兰胰腺炎研究组进行了一项多中心随机对照试验，以研究早期手术干预是否比优先内镜治疗更能有效地改善临床结果，他们的研究结果于2020年发表在JAMA杂志上。

荷兰胰腺炎研究组进行的ESCAPE试验是一项非盲法、多中心、随机临床试验，共有30家荷兰医院参与荷兰胰腺炎研究组。从2011年4月至2016年9月，共纳入88例主胰管扩张的慢性胰腺炎患者，同时满足入组前近期才开始使用处方阿片类药物治疗严重疼痛（强阿片类药物≤2个月或弱阿片类药物≤6个月）。44例患者随机分为早期手术组，在随机分组后6周内行胰引流手术；44例患者随机分为优先内镜治疗组，接受内科治疗，内镜检查包括必要的碎石，必要时进行手术。18个月的随访期于2018年3月结束。

图注1：88例患者随机分成早期手术组和优先内镜治疗组两组，以及两组的随访结果。

主要结局是随访期间Izbicki疼痛评分的平均AUC，早期手术组相比于内镜组有统计学差异（p = 0.02）。随访结束时，40例早期手术组患者相比于41例内镜组的患者疼痛完全缓解或部分缓解的比例没有统计学差异（p=0.10）。

表1:主要和部分次要结局。

入组的慢性胰腺炎患者在早期手术后观察到Izbicki疼痛评分明显持续下降。

图注2:随访18个月平均Izbicki疼痛评分。
    随访期间疼痛缓解情况如图3所示。早期手术组接受的干预明显较少（p<0.001）。

图注3:18个月随访期间疼痛缓解情况。

总之，在这项针对慢性胰腺炎患者的多中心随机对照试验中，与优先内镜治疗方法相比，早期手术治疗在18个月的综合治疗中干预较少，疼痛评分较低。随访结束时，单时间点疼痛评分及完全或部分疼痛缓解的患者比例差异无统计学意义。两组患者胰腺功能及生活质量无显著差异。

原始出处：

Issa Y, Kempeneers MA, Bruno MJ, Fockens P, Poley JW, Ahmed Ali U, Bollen TL, Busch OR, Dejong CH, van Duijvendijk P, van Dullemen HM, van Eijck CH, van Goor H, Hadithi M, Haveman JW, Keulemans Y, Nieuwenhuijs VB, Poen AC, Rauws EA, Tan AC, Thijs W, Timmer R, Witteman BJ, Besselink MG, van Hooft JE, van Santvoort HC, Dijkgraaf MG, Boermeester MA; Dutch Pancreatitis Study Group. Effect of Early Surgery vs Endoscopy-First Approach on Pain in Patients With Chronic Pancreatitis: The ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Jan 21;323(3):237-247. doi: 10.1001/jama.2019.20967. PMID: 31961419; PMCID: PMC6990680.