孙德峰教授​：6张图表读懂日间手术的麻醉管理：麻醉管理专家访谈（二）

日间“提速”，麻醉紧随。第二期麻醉管理专家访谈孙德峰教授就以下问题进行分享与讨论：

• 日间手术患者术前如何管理？

• 如何指导基层医疗机构做好日间手术麻醉评估？

• 日间手术术中麻醉用药应注意哪些问题？

• 基层医疗机构日间手术的麻醉方式及麻醉药物的选择有哪些？

日间手术患者术前如何管理？

（1）术前宣教

术前宣教的主要内容应包括：日间手术的管理流程、拟定的麻醉及手术方案、术前术后注意事项（如术前戒烟戒酒、适当锻炼、术后早期进食、早期下床活动等）。良好的术前宣教能使患者明确自身在诊疗过程中所起的作用，提高参与感，有效缓解焦虑，提高依从性，并缩短住院时长。因此，建议术前由专业的医护人员在麻醉门诊通过口头、宣传册、展板、多媒体等形式对患者进行宣教；此外，远程视频电话宣教，可为患者节省交通住宿费用并提高患者满意度。

（2）术前评估

日间手术患者由于住院时间明显缩短，对患者评估和观察的时间随之减少，可能存在极大的医疗漏洞，所以必须对其进行严格的术前评估，明确任何可能出现在围手术期的特殊情况并提出相应建议。术前评估主要包括病史采集、美国麻醉医师协会（ASA）分级、Mallampati气道分级、心肺功能分级、部分检查结果等。对于身体情况复杂的高龄患者，可联合心内科、呼吸科、营养科等多学科会诊，以优化术前管理。

（3）术前预康复

预康复旨在通过包括营养、运动、心理在内的多模式干预，加强患者生理储备与康复潜力，以期获得最佳的术后结果。

营养干预主要通过术前补充膳食蛋白质、维生素、矿物质等预防与治疗围手术期营养不良；

运动干预旨在通过适当的术前锻炼增强患者心肺与运动系统的储备能力；

心理干预主要包括放松训练、压力管理等行为指导与认知干预，良好的心理干预如共情、尊重与支持等人性化护理措施将有效减少患者的生理及心理应激，缓解焦虑情绪，促进术后快速康复。

（4）术前戒烟戒酒

吸烟是术后伤口感染、肺部感染、吻合口漏的独立危险因素，因此建议所有手术患者术前常规戒烟，目前中国ERAS指南建议术前戒酒4周。

（5）术前禁食禁饮  

目前倡导术前6 h禁食，术前2 h禁饮，而术前2 h前口服适量含12.5%碳水化合物的饮料，可有效降低患者围手术期应激反应以及胰岛素抵抗等不良反应，促进术后快速康复。对于儿童患者，目前的术前禁食禁水指南建议透明液体、母乳和固体的禁食间隔分别为2 h、4 h和6 h。

（6）术前用药与预防性镇痛

术前用药：日间手术原则上无需术前用药，但对于高焦虑状态或难以配合麻醉操作的个别患者，可适当应用短效苯二氮䓬类镇静药物，最新证据显示，术前适当使用咪达唑仑并不会增加术后谵妄的风险。

预防性镇痛是ERAS理念下多模式镇痛的重要组成部分，除相应心理干预外，还可以给予适当的非阿片类镇痛药物（对乙酰氨基酚、氟比洛芬酯等）来进行预防性镇痛。

如何指导基层医疗机构做好日间手术麻醉评估？

为使医生出诊时评估水平相对统一，根据不断更新的有关日间手术的指南或专家共识，反复总结经验教训，制作出日间手术流程（见图1）、无痛诊疗流程（见图2）、围术期评估及随访量表。

图1 日间手术流程图

图2 无痛诊疗流程图

所有患者必须持术前检查结果到麻醉评估门诊进行严格评估（见图3），根据患者的病史及部分检查结果，对照患者纳入和不建议行日间手术的条件，得出适合、可以及不适合三种评估结果。

图3 日间手术麻醉前病情评估表

图4 无痛诊疗麻醉前病情评估表

符合评估标准者预约行日间手术，麻醉当天麻醉医生进行二次评估，符合离开PACU标准者才允许离开手术室（见图5），符合离院（PADS）标准者才能出院（见图6）。

图5 日间手术二次病情评估及离开PACU评估量表

图6 日间手术中心离院评估量表

日间手术术中麻醉用药应注意哪些问题？

术中麻醉用药：日间手术患者因住院时间短，为提高患者离院（PADS）评分，需要选择起效迅速、清除率高、对肝肾功能影响较小且并发症较小的镇静、镇痛及肌松剂等药物。

基层医疗机构日间手术的麻醉方式及麻醉药物的选择有哪些？

麻醉方式：在确保患者安全与满足手术需求的基础上，选择恢复最快、舒适度最高的麻醉方案。麻醉方法应注重神经阻滞或局部浸润等局部镇痛和全身麻醉技术结合。喉罩较气管插管具有对气道刺激小、咽部不适减少的特点，因此对于无反流误吸风险及特殊体位要求的日间手术患者，可首选喉罩下全身麻醉。

麻醉药物：如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼等静脉镇静药，肌肉松弛药宜选择苯磺顺阿曲库铵、罗库溴铵等中短效非去极化药物；七氟烷、异氟烷等吸入麻醉药具有起效迅速、苏醒快、无残留作用等特点，尤其适用于短期手术以及不配合的小儿患者，但由于吸入麻醉相关PONV的发生率高于全凭静脉麻醉，因此不建议对PONV高风险患者使用全凭吸入麻醉。