FNH及FNH样病变丨影像表现

局灶性结节性增生(Focal nodular hyperplasia，FNH)是一种发生于正常肝脏背景的良性病灶，常见于年轻人女性，通过影像检查可以直接准确诊断。

在正常肝脏中，FNH 常必须与肝细胞腺瘤相鉴别，后者虽然是良性的，但由于其存在出血和恶变的倾向，从而处理方式也不同出。

当病变组织学上与FNH相同，而背景为异常肝脏时，它们被称为FNH样病变（FNH-like lesions）。这些病变可以造成诊断的混乱，须与恶性肿瘤相鉴别。

FNH被认为是继发于潜在的血管紊乱，各种肝血管异常患者更易形成FNH样病变，包括肝流出异常（如Budd- Chiari综合征），肝流入异常（如先天性门静脉缺如），肝微血管紊乱。

对FNH样病变不同影像表现的熟悉，以及对其形成原因的认识，使得放射科医生能够自信地识别这些不需要干预的良性病变。

更易形成FNH样病变的情况

• 肝流出异常：Budd- Chiari综合征，Fontan相关性肝病，其他形式的心源性充血性肝病

• 肝流入异常：先天性门静脉缺如，门静脉海绵样变，遗传性出血性毛细血管扩张症

• 肝微血管紊乱：肝硬化，结节性再生性增生（NRH），化疗引起的

FNH的典型影像表现

FNH是一种典型的孤立的、边界清晰的、无包膜的、分叶状肿块，通常小于5cm。因为FNH主要由肝细胞组成，类似于平扫图像上的背景肝脏。

CT平扫上呈等或略低密度，在MR T1WI上呈略低信号，T2WI上呈稍高信号，因此被称为“隐形病变”（stealth lesion）。

大的供血动脉和中央分支血管可解释其动脉期明显强化（arterial phase hyperenhancement，APHE）的特征。在门脉期和延迟期，相对于周围肝脏，FNH仍呈稍高或等密度/信号。

组织学上，几乎所有FNH中都存在中央瘢痕，由纤维和粘液成分组成，但在CT和MRI上肉眼可见的大约只有60%和80%。中央瘢痕里的较大供血动脉在常规肝脏扫描的动脉早期显示的最好，动脉晚期无法确定。瘢痕在动脉期和门脉期呈弱强化，2-5min分钟后延迟强化。

MRI被认为是发现和诊断FNH的敏感性和特异性最高的方法，尤其是用肝细胞特异性对比剂(hepatocyte-specific contrast agents，HSCAs)。

DWI上大多数FNH呈轻度高信号。MRI上中央瘢痕的特征是T2高信号，T1低信号，ADC图高信号。

肝胆期(Hepatobiliary phase，HBP)成像在给药后20min（钆塞酸二钠 Gadoxetate Disodium）或120min（钆贝葡胺 Gadobenate Dimeglumine）进行。

通过其他细胞不具备的肝细胞特异性膜转运蛋白，HSCA被摄取和排泄到胆汁中。FNH作为一种过度增生的肝细胞，几乎总能摄取HBP，而非肝细胞源性的病变，如血管瘤或转移瘤，则不摄取HSCAs，在肝胆期表现为低信号。其他肝细胞起源的病变，如肝细胞癌（HCC）和肝细胞腺瘤（HCA），在HBP通常也呈低信号，少数病灶仍具有肝细胞特异性膜转运蛋白，因此也可表现为等或高信号。

肝胆期FNH的四种HSCA摄取模式：

• 均匀高信号

• 不均匀高信号

• 均匀等信号

• 低信号并外周环状摄取

  大多数FNH显示HSCA摄取，仅2%在肝胆期为低信号。

FNH和非FNH病变的肝胆期对比剂摄取模式

FNH：

• 均匀高信号

• 不均匀高信号

• 均匀等信号

• 低信号并外周环状摄取

非FNH

• 靶征(中央摄取并外周低信号)

• 肿瘤外周高信号环

• 病变周围或内部胆管的对比剂排泄

29岁男性，FNH典型CT表现。(A)动脉早期CT显示病灶的中央瘢痕内有一根大的供血动脉(环)；(B)动脉晚期CT显示病灶明显均匀强化 (箭)并低密度中央瘢痕(箭头)。(C)延迟期CT显示肿块呈等密度并高密度中央瘢痕(箭头)。

46岁女性，FNH的典型MRI表现。 (A)FS-T2WI显示病灶呈等或稍高信号(箭)，中央瘢痕呈高信号(箭头)。(B)FS-T1WI显示FNH呈等信号(箭)，中央瘢痕呈低信号（箭头）。(C-E)增强扫描动脉期明显均匀强化，中央瘢痕无强化；门脉期呈等或稍高信号并低信号的中央瘢痕；延迟期呈等信号并中央瘢痕明显强化。

30岁女性，FNH的典型MRI表现。(A)增强动脉期明显均匀强化并中心瘢痕(箭头)。(B)使用肝细胞特异性对比剂，平衡期病灶呈等信号，中央瘢痕仍呈较低信号(箭头)，这与细胞外对比剂的延迟强化相反。(C)20min后的肝胆期，病灶摄取对比剂，表现为特征性的均匀高信号(箭)，中心瘢痕持续低信号(箭头)。

肝胆期FNH的其他摄取模式。(A)47岁女性，肝胆期FNH表现为不均质高信号；(B) 27岁女性，肝胆期FNH表现为均匀等信号（箭）并低信号中央瘢痕(箭头)。(C)65岁男性，FNH表现为外周环状摄取(箭)。

54岁男性，肝内胆管细胞癌。肝胆期MR图像显示肿块呈靶样，中央对比剂滞留(黑箭)，外周低信号 (箭头)，和肿瘤周围的对比剂摄取 (白箭)。肝内胆管细胞癌也可见病变内胆管显影(*)。

肝细胞腺瘤（HCA）分为四种病理亚型：炎症型、转录因子1( TCF1)基因突变型、β-连环蛋白激活型、未分类型。

大多数(75%-90%)HCA在肝胆期呈低信号，约25%的炎症型HCA和40%-80%的β-连环蛋白激活型HCA呈等或高信号，表现类似FNH。

β-连环蛋白激活型HCA虽然罕见，但有恶变的可能（40%），需手术切除。

肝细胞腺瘤(HCA)类似FNH。(A)21岁女性，β-连环蛋白激活型肝细胞腺瘤（β-catenin HCA），肝胆期病变呈等或稍高信号。(B)38岁女性，β-catenin HCA，CT门脉期显示病变呈等密度并中心低密度中心瘢痕。

FNH不典型表现

41岁女性，FNH脂肪变性。(A、B)同相位(A)和反相位(B)图像显示病变反相位上信号强度减低。(C)肝胆期表现为不均质摄取。其余序列(未显示)均表现典型。

53岁女性，肝左叶FNH。CT平扫显示中央瘢痕的点状钙化(箭头)。FNH很少发生钙化。

FNH样病变

26岁男性，接受Fontan手术后的心脏和肝脏图像。(A、B)冠状动脉期(A)和门脉期(B)MR图像显示肝脏2枚(多发性)动脉期明显强化病变(* A)，其中1枚门脉期有廓清(B箭)。(C)冠状肝胆期图像显示均匀高摄取，与FNH样病变表现一致。注意Fontan分流(箭头A和B)。

24岁女性，Budd-Chiari综合征（BCS），散在多发FNH样病变。T1WI预扫(A)，T2WI(B)和增强肝胆期(C)MR图像显示，与FNH不同，BCS中的FNH样病变常表现为T1高信号和T2低信号，但在其他方面表现为典型特征，包括肝胆期对比剂高摄取。

48岁女性，遗传性出血性毛细血管扩张症 (HHT)。冠状增强静脉期MR图像显示肝动脉粗大(箭头)，是HHT肝脏受累的特征性表现。等信号的FNH样病变(箭)在这些患者中是常见表现。

44岁女性，HHT和FNH样病变(箭)。(A)FS-T2WI显示FNH样病变的典型表现，伴有T2高信号中央瘢痕(箭头)。(B)增强动脉期明显均匀强化。(C，D)肝胆期显示均匀的高信号摄取。冠状位图像(D)显示肝内多发FNH样病变(*)和大量小的FNH样病变(箭头)，小病变与毛细血管扩张症的背景不易鉴别。

56岁男性，肝硬化患者，病理学证实的FNH样病变。(A)增强动脉期减影MR图像显示病灶明显强化(箭)。(B)肝胆期图像显示对比剂摄取，呈典型的均匀高信号(箭)。

68岁男性，肝硬化患者，病理学证实为肝细胞癌。(A)肝胆期图像显示病变有摄取呈均匀高信号(箭)。(B)在6个月随访时，肝胆期图像显示病灶生长(箭)，提示HCC。

结节性再生性增生（NRH）是一种罕见的肝血管疾病，表现为肝实质的弥漫性良性转化，形成小的再生结节(<3mm) ，有时融合形成大结节，与肝硬化相比，NRH无或少许纤维化。尸检时NRH的发生率仅为0.6%-2.6%，它是非肝硬化肝内门脉高压的主要原因。

NRH的确切发病机制尚不清楚，其发展的一个因素是微小肝静脉损伤引起闭塞性门静脉病变，从而导致肝细胞缺血乃至肝实质萎缩，结果代偿性肝结节性再生。NRH 与一系列不同疾病有关(表)。

NRH和FNH样病变分别作为一种独立实体被描述，尽管它们经常共存于同一患者。 

与NRH相关的疾病

• 血液性的：淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病、普通变异型免疫缺陷综合征、HIV感染

• 自身免疫性的：炎症性肠病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮

• 血管性的：先天性门静脉缺如、门静脉血栓形成、Budd-Chiari综合征

• 药物性的：化疗、免疫抑制剂、抗病毒药物

3例患者，结节再生性增生(NRH)和FNH样病变。(A)44岁男性，NRH，继发于普通变异型免疫缺陷综合征，肝胆期图像显示NRH和FNH样病灶(箭头)主要表现为低信号并周边环摄取模式；(B)40岁男性，继发于HIV感染的NRH，在肝胆期呈低信号(箭头)，周边环状摄取；(C)65岁女性，继发于化疗的NRH，肝胆期表现为低信号(箭) 并周围环状摄取。

4例患者，接受基于奥沙利铂的化疗后出现新的FNH样病变。(A–C)60岁女性结肠腺癌 (A)，49岁男性直肠腺癌(B)，62岁男性结肠腺癌(C)，治疗后肝胆期表现为低信号的FNH样病变(箭)，周边环状摄取。(D)38岁男性，结肠腺癌患者，可见FNH样病变(箭)，肝胆期呈均匀高信号。

45岁男性，直肠腺癌，接受基于奥沙利铂的化疗，肝内FNH样病变，生长缓慢。(A、B)增强门脉期CT(A) 大约1年后(B)肝内病变表现为明显强化和缓慢生长(箭)，被认为是不典型的转移瘤；(C)随访2年的肝胆期MR图像显示FNH样病变呈不均匀高信号(箭)，有趣的是病变在随后的3年随访中逐渐缩小(未显示)。

知识点：

• FNH的4种肝胆期对比剂摄取模式：均匀高信号，不均质高信号，等信号，低信号并周边环状摄取。

• 如果病变在所有序列均表现为FNH的典型MRI特征，就可以作出一个可靠的诊断。但如果所有典型特征都不存在，或存在一个或多个非典型特征，应基于考虑为非FNH病变的怀疑程度来进行随访或组织学诊断。 

• FNH样病变是指肉眼可见的显微镜下免疫组化与FNH相同的病变，但发生在异常的肝脏背景下。各种各样的肝病可使患者易形成FNH样病变，均有血管紊乱作为诱发原因。

• 肝影像报告和数据系统(LI-RADS)承认降低了对于易形成HCC人群的FNH样病变影像诊断的特异性，并明确指出LI-RADS标准不适用心源性肝硬化患者 (包括FALD)或继发于血管的肝硬化疾病，包括遗传性出血性毛细血管扩张症 (HHT)，Budd-Chiari综合征(BCS)，慢性门静脉闭塞，结节性再生性增生(NRH)。

• 成人恶性肿瘤的转移瘤常用奥沙利铂治疗，其在MRI上主要表现为弱强化。考虑到这些患者有发生FNH样病变的可能性，在影像随访中如出现新的动脉期明显强化病变，再诊断为转移瘤时就需要小心了。

附：Fontan手术最早于1971年报道用于治疗三尖瓣闭锁，经过多次改良后现广泛用于多种复杂型先天性心脏病的治疗。随着越来越多的先心病患者接受Fontan手术，这类人群术后生活质量及预后受到更多关注。由于Fontan术后存在心脏低输出量及体静脉系统压力增加的循环特点，长期并发症包括支气管炎、蛋白丢失性肠病以及Fontan相关性肝病(FALD)。FALD是充血性肝病中的一种，尽管现在普遍认为Fontan术后患者均存在不同程度的FALD，但目前尚不清楚Fontan治疗后有多大比例的患者会进展为晚期肝病。