先心病孕妇剖宫产后电交感风暴 静点胺碘酮效果不佳怎么办？
2017-10-16 刘鲁沂 李小丽 田行瀚 危重症病例剖析
先天性心脏病女性患者，23岁，剖宫产后，在围术期心肌电活动不稳定，进而出现心功能不全，诱发大量儿茶酚胺分泌，反复发生室速室颤，形成“交感风暴”。在此期间多次静点胺碘酮，但效果不佳，怎么办？
先天性心脏病女性患者，23岁，剖宫产后，在围术期心肌电活动不稳定，进而出现心功能不全，诱发大量儿茶酚胺分泌，反复发生室速室颤，形成“交感风暴”。在此期间多次静点胺碘酮，但效果不佳，怎么办？
一、病情简介
(一)基本情况
患者，女，23岁。
(二)主诉
因“停经38周+5天，胸闷、憋气1天”入院。
(三)既往史
先天性心脏病房间隔缺损修补术后，四肢发育畸形，脊柱裂。
(四)入院查体
身高147cm，体重72. 0kg，宫高34cm，腹围108cm，胎儿估重3400g，胎方位枕左前( LOA)，胎心规律，145次/分，先露头，浮，未扪及宫缩，宫体无压痛，骨盆外测量示髂棘间径( IS) 23cm，髂嵴间径( IC) 25cm，骶耻外径( EC) 19cm，坐骨结节径( TO) 9cm。阴道内诊:宫颈容受50%，宫口未开，先露棘上3cm，宫颈居中，质中，阴道液pH＜7，指套无血染。坐骨棘形态平伏，骶骨凹面中弧，骨盆侧壁平直，骶尾关节活动，耻骨弓角度90°，坐骨切迹3横指，坐骨棘间径10cm，后矢状径8. 5cm。
(五)辅助检查
1.入院前1个月产科彩超单胎，头位，双顶径( BPD) 8. 7cm，股骨长度( FL) 7. 2cm，羊水指数( AFI) 13. 2cm，胎心搏动规律，胎盘位于后壁，Ⅱ+级。脐带绕颈1周。
2.入院时产科B超示单胎头位，BPD 8. 94cm，FL 6. 99cm，羊水指数13. 0，胎盘位于后壁，成熟度Ⅱ级。胎儿电子监护( NST)反应型。
3.入院时心电图示窦性心律，电轴左偏右束支阻滞P-R间期延长:房室阻滞，ST-T改变。
4.入院时心脏彩超示单心房术后，房水平未见明显残余分流，二尖瓣少量反流，不排除伴二尖瓣前叶裂，三尖瓣少量反流，肺动脉高压(轻度)，监测心功能时心率47次/分。
5.入院时24小时动态心电图示窦性节律+异位节律，二度Ⅱ型房室传导阻滞，间歇性三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，短阵室性逸搏伴室性逸搏心律，偶发室性期前收缩(有成对、呈多源)，右束支阻滞，T波改变。
6.入院时肝胆胰脾肾B超无异常。
(六)入院诊断
1.妊娠合并先天性心脏病先天性房间隔缺损修补术后。
2. 38周+5天妊娠G1P0 LOA。
3.心功能Ⅲ级。
4.四肢发育畸形。
5.脊柱裂。
(七)诊疗经过
患者入院后监测血压在134～163mmHg/76～87mmHg，查尿分析蛋白++，补充诊断:子痫前期(重度)。
入院第2天在心内科医师监护下在局麻+静脉复合麻醉下行子宫下段剖宫产手术，手术顺利，术后转重症医学科常规监护，2天后转回产科。
转回产科后继续给予持续心电监护、吸氧，发现心率最慢可至35～41次/分，产科请心内科会诊，给予心宝丸及参松养心胶囊口服。
入院第7天(产后第5天)，在新生儿重症监护病房( NICU)首次看望女儿后突然晕厥、面色青紫、神志不清，呼吸、心跳停止，立即给予心肺复苏，2分钟后心脏复跳，心率88次/分，BP140/70mmHg，并出现不规律呼吸，急请心内科、麻醉科医师到场抢救，给予气管插管、小苏打40ml静推，心率在60～80次/分，血压141/60mmHg左右，呼吸不规律，考虑心源性休克，急转重症医学科抢救。
转科过程中，心脏再次停跳，持续心外按压，转入时血压测不出，脉搏无，心电监护呈室颤。患者昏迷，双侧瞳孔直径8mm，对光反应无。自主呼吸不规律，经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸。立即继续给予胸外心脏按压，给予电除颤4次，半小时后患者恢复自主心律，心电图示:高度房室传导阻滞、加速性交界性逸搏心律、R波递增不良、室内传导延迟。
夜间持续泵入利多卡因240mg/h、推注胺碘酮150mg一次，但反复出现室颤，经除颤、肾上腺素、心外按压后均转复，为三度房室传导阻滞，心室率在30～60次/分，转入后10小时共除颤6次。
入院第8天(转入重症医学科次日) 7: 45又出现室颤，给予电除颤、肾上腺素、心外按压后转复，但维持不住，反复室颤。
8: 20始，间隔15分钟静推艾司洛尔每次25mg，共3次，9: 50始，给予艾司洛尔200mg持续泵入，从0. 02mg/( kg?min)渐增至0. 05mg/( kg?min)，至11: 02泵完停用(共70分钟)。泵艾司洛尔前血压: 105/65mmHg左右，心率65～73次/分;泵艾司洛尔期间:收缩压波动在96～108mmHg，舒张压波动在61～66mmHg，心率在67～70次/分，较前无明显变化。
11: 20左右，患者神志转清，家属进来短暂探视后，患者又出现室速，进而迅速转为室颤，心前区叩击后转复。11: 35再次出现室颤，立即给予肾上腺素、心外按压、电除颤、再重复，心室率维持在30次左右，在便携呼吸机呼吸辅助下，立即推往导管室安临时起搏器。术后持续给予艾司洛尔0. 02mg/( kg?min)、胺碘酮60mg/h泵入，起搏心率维持在70次/分，患者未再出现室速、室颤。艾司洛尔至18: 00停用，继用胺碘酮，同时加用口服美托洛尔(倍他乐克)，患者一夜心率维持70次/分，未出现室速、室颤“电交感风暴”现象，救治成功。
二、病例剖析
该患者为先天性心脏病患者，24小时动态心电图示:二度Ⅱ型房室传导阻滞，间歇性三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，短阵室性逸搏伴室性逸搏心律，偶发室性期前收缩(有成对、呈多源)。患者剖宫产术后出现反复的室颤，呈心脏“电交感风暴”状态，除颤复苏后心电图示:高度房室传导阻滞加速性交接性逸搏心律。对于“电交感风暴”的指南推荐给予β受体阻滞剂治疗，可以联合胺碘酮(可达龙)治疗，但是该患者在反复室颤除颤后呈现高度房室传导阻滞，有随时心搏骤停的极高风险，所以必须给予起搏器治疗保障，给予艾司洛尔治疗或者胺碘酮治疗才是安全的，因此我们心肺复苏后，及时给予临时起搏器治疗，后又植入永久起搏器治疗。患者起搏器植入后仍发作室颤，给予胸外心脏按压、电除颤后，给予艾司洛尔降低交感神经兴奋性、胺碘酮等泵入，同时给予加用胺碘酮、美托洛尔鼻饲，于入院31 天(产后29天)给予停用泵入药物，继续胺碘酮、美托洛尔口服，患者未再出现室颤。
该患者是一例成功院内心肺复苏的患者，患者经及时胸外心脏按压、使用肾上腺素、电除颤等治疗患者转复自主心律。患者多次室颤均成功抢救。
患者剖宫产后反复室颤，考虑心脏电交感风暴。对于心脏电交感风暴，2006年，美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心律失常学会，就室性心律失常诊疗和心脏性猝死预防，更新并整合了以前发表的建议，制定了新的室性心律失常的诊疗和心源性猝死指南，这个指南首次给交感风暴做出明确定义:交感风暴是指24小时内的自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需要紧急治疗的临床症候群。“交感风暴”又称心室电风暴，室性心动过速风暴，儿茶酚胺风暴。其可以发生在多种情况下，主要发生于各种器质性心脏病，如冠心病、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、稳定及不稳定型心绞痛或冠脉痉挛、糖尿病、扩张型心肌病及先心病等，还可以发生在非器质性心脏病及遗传性心律失常，如长间期综合征、短间期综合征。该指南指出:除了β受体阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实。β体阻滞剂降低心脏性猝死及总死亡率作用明确。伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β受体阻滞剂是一线治疗药物，如无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔。胺碘酮加β受体阻滞剂可能使生存机会增加。静脉β受体阻滞剂对电交感风暴最有效，对于电交感风暴单独或联合应用静脉胺碘酮和静脉β受体阻滞剂是合理的。
本例患者为一先天性心脏病患者，剖宫产后，在围术期患者心肌电活动不稳定，进而出现心功能不全，诱发大量儿茶酚胺分泌，反复发生室速室颤，形成“交感风暴”。在此期间多次静点胺碘酮，但效果不佳，最后选择艾司洛尔注射液胺碘酮注射液联合应用，室速和室颤未再发生。
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