李毅勤：脊柱转移瘤的预后评估及手术方式选择

编者按：近年来，随着人口老龄化、肿瘤发病率增加、肿瘤诊疗水平的提高，恶性肿瘤转移患者呈逐年上升趋势，骨骼是除肝、肺之外的第三大常见的肿瘤转移部位，脊柱转移在骨转移中较常见，大多数发生于胸椎，其次为腰椎和颈椎^[1]，发生脊柱转移的原发肿瘤常见于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌，患者在出现神经功能受损、脊柱生物力学不稳、顽固性疼痛等相关症状及体征时常需进行手术干预。研究^[2]显示存在神经功能受损的脊柱转移瘤患者的总生存率较低，且生活质量较差，因此，及早诊断和选择合适手术方式进行治疗对脊柱转移肿瘤患者至关重要。

本期「专家组稿」由天津医科大学肿瘤医院韩秀鑫教授担任执行主编，与天津医科大学肿瘤医院硕士研究生李毅勤共同分享《脊柱转移瘤的预后评估及手术方式选择》，为医者和患者提供更多参考。

脊柱转移瘤的预后评分系统

脊柱转移瘤患者预期寿命的评估是手术与否的先决条件，为了更好地评估脊柱转移瘤患者的预期寿命，临床上存在多种预后评分系统，如Tomita评分、修订版Tokuhashi评分、修订版Bauer评分及Van der Linden评分等。目前，国际最常用的预后评分系统是修订版Tokuhashi评分和Tomita评分。

（一）修订版Tokuhashi评分

2005年修订版Tokuhashi评分系统包括如下项目：一般情况(根据卡氏评分确定)、除脊柱外的骨转移数、受累椎体数量、主要脏器转移情况、原发肿瘤部位及脊髓损害情况(根据Frankel神经功能评分确定)。除原发肿瘤部位评分为0-5分外，其它各项评分均是0-2分，总分15分，根据总分可将预后情况分为3类：评分0-8分预后最差，患者预期生存时间＜6个月，建议非手术治疗；评分9-11分预后中等，患者预期生存时间6-12个月，建议姑息手术治疗；评分12-15分预后最好，患者预期生存时间＞12个月，建议手术切除肿瘤。Chen[3]对41例肝细胞癌脊柱转移患者进行回顾性分析，在修订后的Tokuhashi评分、Tomita评分、Bauer评分和修订后的van der Linden评分4种评分体系中，修订后的Tokuhashi评分最实用，预后最准确。

（二）Tomita评分

2001年Tomita提出以原发肿瘤恶性程度、内脏转移情况、骨转移情况作为重要预后因素，总分越低预后越好：评分2-3分建议广泛或边缘肿瘤切除，以达到长期的局部控制；评分4-5分建议进行边缘性或囊内肿瘤切除，以达到中期的局部控制；评分6-7分建议进行姑息手术治疗；评分8-10分不建议手术，建议行临终关怀及支持治疗。Denisov^[4]对138例脊柱转移瘤患者术后生存率进行回顾性分析后，认为Tomita评分比其它评分系统的预测效果更佳。

（三）修订版Bauer评分

修订版Bauer评分系统如下：评分0-1分，中位OS和治疗指征分别为4.8个月和无手术指征；评分2分，中位OS为18.3个月和治疗指征为后路姑息性手术；评分3-4分，中期OS为28.4个月和治疗指征为前后路联合控制。Leithner^[5]和Wibmer^[6]认为修订版Bauer评分在4年或更长时间的预后，以及区分预后良好和中等预后组方面更优，其中排除了病理性骨折的存在与否。

（四）Van der Linden评分

由Van der Linden^[7]在一篇回顾了342例没有神经压迫症状的患者进行前瞻性随机放疗的文献中提出的，评分与分组情况如下：自身情况(根据卡氏评分确定)：差（0分）、中等（1分）、良好（2分）；主要脏器转移灶：无（0分），有（1分）；原发肿瘤部位：肿瘤原发于乳腺（3分）、前列腺（2分）、肺（1分），其它（0分）。总分6分、4-5分、0-3分，分别代表患者的预期生存时间分别为18.7个月以上、6个月和3个月。

目前对于脊柱转移瘤患者选择何种预后评分系统尚未达成共识，外科医生除了要考虑预后评分系统外，还应与其它评分系统一起综合考虑，如脊柱肿瘤不稳定评分（SINS评分）、ESCC分级、Tomita外科分型等，再结合患者的具体情况以确定最佳的手术治疗方式。

脊柱转移瘤的手术方式

脊柱转移瘤手术方式的选择受肿瘤侵袭范围、脊柱受累节段、脊髓受压程度、患者预期寿命、身体状况、自身意愿等多种因素影响。2017年国际脊柱肿瘤研究小组(GSTSG)总结归纳了常见的脊柱转移瘤外科手术方式选择策略^[8]，其中姑息减压术、分离手术、椎体成形术、射频消融以及全椎体整块切除术将在下文进行介绍。

（一）姑息减压术

大多数脊柱转移瘤姑息性手术适用于预期寿命为3-6个月的患者以提高生活质量^[9]。传统的单纯椎板减压切除术虽然可以缓解疼痛和解除神经压迫症状，但无法解除椎体后方肿瘤的压迫，且对后柱稳定性造成影响。研究^[10]表明对于伴有硬膜外脊髓受压的脊柱转移瘤患者，仅通过后路姑息减压和内固定手术治疗可以改善神经功能和缓解疼痛。因此，对于预期寿命有限、身体耐受差的患者，姑息减压术可以作为手术治疗的替代方案。

（二）分离手术

分离手术为脊柱转移性肿瘤与硬膜分离，适用于脊柱转移性肿瘤侵及硬膜外腔，尤其适用于原发肿瘤对传统放疗不敏感且脊髓严重受压的患者^[11]。该治疗策略分两步：（1）通过后路切除椎板和关节突关节，环形切除硬脊膜周围2-3mm的肿瘤^[12]；（2）脊髓充分减压后，对脊柱转移性肿瘤进行高强度的精准放疗。手术并不追求完全切除脊髓周围肿瘤或椎体，根据脊柱稳定性情况行后方内固定。分离手术分离的神经和肿瘤之间的距离并非越大越好，并且在术后一定要配合定向放疗。其禁忌证为：（1）富血运肿瘤；（2）放疗敏感的肿瘤；（3）低级别ESCC。

（三）椎体成形术

椎体成形术是通过影像系统引导，向椎体注射聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥来增强脊柱稳定性和减少肿瘤疼痛的术式。适用于顽固性疼痛患者，而神经根压迫所引起的疼痛一般不推荐使用。研究表明，椎体成形术可以显著减轻疼痛，有研究显示，有31%的患者完全缓解^[13]。临床上应该注意这一术式产生的围手术期水泥渗漏的风险，其可能导致神经损伤。

（四）射频消融

射频消融是一种通过高频无线电波诱导肿瘤细胞坏死的经皮手术，常与椎体成形术或后凸成形术联合使用以减轻疼痛和残疾。射频消融作为杀灭肿瘤细胞的一种手段，已被广泛用于骨于软组织肿瘤的临床治疗中^[14]。射频消融是一种安全、实用、有效且可重复的姑息治疗技术，它能以最小的侵入方式减轻患者疼痛和维持脊柱稳定性，且不会增加明显手术创伤或并发症。

（五）全脊柱整块切除术（total EnBloc spondylectomy, TES）

Tomita在1989年开展了TES手术治疗恶性脊柱肿瘤，取得广泛认可，成为备受欢迎的治疗技术。TES的适应征包括：（1）脊柱孤立转移或可根治的跳跃性脊柱转移；（2）累及连续３个以内脊椎节段的肿瘤；（3）原发癌部位无肿瘤迹象；（4）无其它转移，或即使有转移，也是稳定可控的；（5）患者一般状况良好(美国东部肿瘤协作组评分≤３分)。研究表明接受TES的患者生存期更长，局部复发率更低。前柱重建材料多样，包括自体移植支架、异体结构支架、钛网系统、3D打印等；后柱稳定系统采用钉棒系统。在椎体缺损重建中，钛网适用于单节段，而3D打印椎体假体适用于多节段，且并发症较少^[15]。

主编点评

近年来，脊柱转移瘤的手术治疗受到广泛关注。对于此类患者，需要根据患者的具体实际情况，在评估患者预后情况的基础上选择合理的手术方案至关重要。脊柱转移瘤手术治疗的目的是在缓解肿瘤带来的病痛的基础之上，提高患者的生活质量。同时，应该强调多学科协作治疗的重要作用，对脊柱转移瘤进行多方位、多维度的诊断及治疗，以期在提高患者生活质量的基础之上延长生存时间。

参考文献

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