高危前降支CTO逆向开通1例--在错误中寻回真腔
2024-07-22 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海
71 岁男性因胸闷气促入院,诊断冠心病等,首次手术先尝试正向未成功,择期逆向。再次手术经调整最终成功,总结经验并讨论难点。
第一次入院(2020年3月2日)
1 病例资料
患者男性,71岁。因胸闷、气促2天入院。
高血压病多年。
吸烟40+年,平均10支/天。
化验结果:
NT-proBNP>8000pg/ml,cTnT>2000ng/L,
CR 144.5μmol/L。
心脏超声:LV 6.0cm,LVEF 39%。
心电图:
2 入院诊断
冠心病
急性非ST段抬高型心肌梗死?
心力衰竭
肺部感染
高血压病3级 很高危
3 术前造影(2020年3月4日)
LM末99%,LAD近端100%。
LCX弥漫狭窄50%~70%。
RCA中段、远端70%~75%。
图像分析:
LM+三支血管病变。
LAD近端100%闭塞。
J-CTO score:开口模糊、闭塞段钙化2分。
PROGRESS score:开口模糊1分。
Werner分级:2级。
4 手术策略
LM+三支血管病变,心衰严重,先行IABP治疗。
LAD闭塞段开口模糊,Werner2级,首选逆向途径;考虑闭塞段较短,J-CTO评分2分,PROGRESS评分1分,正向成功率高,决定先尝试正向途径。
5 手术过程
左股动脉IABP,右股动脉7F XB 3.5 LM,Finecross微导管,Runthrough导丝,Fielder XTA。
1.3×10mm、1.25×10mm、1.2×6mm球囊反复扩张闭塞段,无法通过。
球囊导丝抱死、导丝脱出。
多次尝试,对侧造影Pilot 50在假腔。
策略调整:患者心衰严重,手术已进行将近3小时,下一步往哪走?
最终方案:LM到LAD植入支架改善血流,择期逆向。
3.0×18mm支架于LM到LAD,3.25×12mm后扩球囊。
再次入院(2020年4月14日)
1 病例资料
患者气促、胸闷改善,症状未完全缓解。
心脏彩超示:LV 5.0mm LVEF 37%。
心电图无改变。
化验结果:NT-proBNP 9480pg/ml,cTnT<40ng/L,CR 150.3μmol/L。
2 术前造影(2020年4月15日)
LM到LAD支架良好,LAD近端100%,LCX弥漫狭窄50%。
RCA中段、远端70%~80%。
图像分析:
LM支架保护、LCX血流改善,LAD近端100%闭塞,RCA侧支供应。
J-CTO score:开口模糊、闭塞段钙化、既往失败3分。
PROGRESS score:开口模糊1分。
Werner分级:2级。
3 手术策略
直接启动逆向,前向导丝准备。
4 手术过程
左股动脉7F AL 0.75 RCA,右股动脉7F XB 3.5 LM,正向Finecross MG,Fielder XTA。
左股动脉7F AL 0.75 RCA,右股动脉7F XB 3.5 LM,逆向,Runthrough,2.75×30mm支架,3.0×35mm支架。
左股动脉7F AL 0.75 RCA,右股动脉7F XB 3.5 LM,逆向,Corsair MG,Sion导丝,Tip injection。
Wire surfing。
2.0×20mm球囊 Reverse CART。
Reverse CART,7F EBU 3.75 Guidezilla,正向导丝穿逆向微导管均失败。
策略调整:
继续逆向IVUS-guided wiring,再次尝试正向,Parallel wiring,IVUS-guided wiring。
最终方案:
Pilot 200、Conquest Pro导丝内膜下寻径。
导丝位于LM支架真腔,导丝穿过LM支架末端1~2个网眼进入内膜下。
2.5×30mm、3.0×35mm DES,3.0×8mm NC Balloon。
总结
① 尽早策略转换可提高手术效率。
② 涉及主干CTO导丝位置重要,IVUS可清晰指导。
③ 室间隔导丝探查技术安全有效。
难点讨论
① 正向失败后主干植入支架是否合适?
② 逆向导丝如何避免走行于LM支架造成支架损坏?
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