急重症科：高热卡与器官衰竭增加ARDS病人死亡率
2019-02-23 肖增丽 重症医学
【据《Critical Care Medicine》2019年1月报道】题：ARDS合并器官功能衰竭患者进行高能量补充增加死亡率（作者Sarah J. Peterson等） 重症患者从营养支持中的获益取决于器官功能障碍程度，ARDS患者转入ICU第一周内的热卡供给剂量问题尚存争议。既往多项研究得出结论不尽相同，这可能是由于研究中不同患者的病情基线评分例如APACHE II评分不同，有意思的是
【据《Critical Care Medicine》2019年1月报道】题：ARDS合并器官功能衰竭患者进行高能量补充增加死亡率（作者Sarah J. Peterson等）
重症患者从营养支持中的获益取决于器官功能障碍程度，ARDS患者转入ICU第一周内的热卡供给剂量问题尚存争议。既往多项研究得出结论不尽相同，这可能是由于研究中不同患者的病情基线评分例如APACHE II评分不同，有意思的是，SOFA能比APACHE II系统更好的预测预后，故而在芝加哥拉什大学医学中心的Sarah J. Peterson教授的此次单中心回顾性观察研究中侧重使用SOFA系统评价病情，探讨器官功能衰竭和热量暴露对于ARDS患者首周院内死亡率的影响。
研究方法：纳入因ARDS转入ICU的成人患者。收集患者插管后7天内的能量摄入情况，热卡来源包括肠内营养、肠外营养、丙泊酚和葡萄糖，并收集患者入ICU时SOFA评分、插管后7天内的平均SOFA评分、插管后7天内的最高SOFA评分、插管当天与插管后第7天的SOFA评分变化值。
研究结果：研究共纳入298名患者，平均年龄为60岁，54%为女性患者，平均BMI 28.9±9.8kg/m2，使用SGA（subjective global assessment ）评估后其中50%患者为营养不良（见表1）。患者进入ICU的主要原因为sepsis（41%）和肺炎（31%），平均APACHE II评分为22.5、SOFA评分8分、平均改良氧合指数为168，患者平均机械通气时间为12天，能量供给平均为877卡（13千卡/公斤）和蛋白供给量均值38克（0.6克/公斤）。死亡患者共98名（33%），均死于ICU。插管后7天内仅有52名患者拔管（21名在第四天拔管、17名患者第五天、14名患者第六天），这部分患者观察期间的能量蛋白摄入分别为788卡（12千卡/公斤）和43克（0.6克/公斤）。
绝大部分患者接受肠内营养，仅有19%患者需要肠外营养。期间平均SOFA评分为10分、平均最高SOFA评分为12分、从插管当天至第七天的平均SOFA评分改变值为-0.7分。结果所观察的四项SOFA评分、APACHE II评分、插管后7天内的能量供给、营养不良均与高死亡风险相关。与低SOFA评分并低热卡摄入组患者相比，低SOFA评分并高热卡摄入组、高SOFA评分并高热卡摄入组、高SOFA评分并低热卡摄入组的死亡率更高（表2）。高SOFA评分给予≥12千卡/公斤热量与高死亡率显著性相关（OR，5.35；95%可信区间，2.55-11.20；P<0.001）。
结论：热卡供给予ICU患者预后的关系受患者器官功能衰竭程度的影响。我们需要更进一步的研究来确定对器官功能衰竭患者的热卡供给阈值。
评论：危重症患者在ICU一周内给予临床营养的合适时机与合适热卡量，以及营养成分的有效利用始终是研究热点。本研究显示器官功能衰竭时甚至低于日常标准的 “高热卡”（877kcal vs 788kcal）仍导致更高的死亡。如何给予重症病人“最佳”热卡，以及如何制定合适的营养方案，需要更深入的研究。
如何在合适的时候给予合适的热卡和能充分利用的营养成分是近年来的研究热点。
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