Cancer：晚期前列腺癌的治疗：激进or 保守？
2018-03-11 王强 肿瘤资讯
目前对早期前列腺癌的治疗以综合或内科为主，但对于局部进展期、甚至转移的患者采取更积极的手术或放疗治疗，能否给患者带来获益并不清楚。近日，加州大学戴维斯综合癌症中心Dall’Era等人发布了一项长达9年的研究结果。
目前对早期前列腺癌的治疗以综合或内科为主，但对于局部进展期、甚至转移的患者采取更积极的手术或放疗治疗，能否给患者带来获益并不清楚。近日，加州大学戴维斯综合癌症中心Dall’Era等人发布了一项长达9年的研究结果。
背景
对于去势敏感的转移性前列腺癌患者，一般采用以雄激素剥夺为主的综合治疗。尽管近期研究表明联合化疗后会有生存获益，但如果联合针对前列腺病灶的放疗或减瘤手术是否会有获益，目前还不确定。局部进展且无转移的前列腺癌患者在给予针对前列腺病灶的治疗后，无进展生存有获益，但由于随访时间有限，因此前列腺癌特异性生存率（cancer-specific survival，css）及总生存（os）的数据尚不明确，与此同时，放疗及手术导致的生活质量下降却是有目共睹的。为综合评估这类方案是否会有获益， Dall’Era等人利用美国国家疾病预防及控制中心的乳腺癌及前列腺癌诊疗模式与质量数据库（Breast and Prostate Cancer Data Quality and Patterns of Care Study，POC-BP），从中选取2004年确诊的前列腺癌患者，进行分析
方法
从上述数据库中选取局部进展期及转移性前列腺癌患者资料，对两组患者在不同治疗方案（保守治疗、即仅行雄激素剥夺治疗 vs. 积极治疗、即雄激素剥夺治疗前提下加根治性前列腺切除或放疗）情况下的生存数据进行统计学分析，并进一步确定与9年CSS相关的因素。
结果
纳入分析的前列腺癌患者共有586例，局部进展期（cT3-T4，或N+，M0）有272例，转移患者（M+）314例；治疗方案如前述，即保守治疗（仅行雄激素剥夺）和积极治疗（雄激素剥夺治疗前提下加根治性前列腺切除或放疗）两组。与转移性前列腺癌患者相比，局部进展期的患者年龄更高（p=0.033）、已婚比例更高（p<0.001）、PSA水平≤10ng/mL的比例更高（p<0.001）、Gleason评分在2-6分的更多（p<0.001），且局部进展期患者选择手术及放疗的比例要多于发生转移的患者（69.7% vs. 25.5%，p<0.001）。疾病分期方面，局部进展期患者大部分为T3N0（74.9%）及N+（12.7%），而转移性病变患者则多为T1（20.7%）或T2期（34.0%）。
局部进展期患者：
单因素分析结果表明不同登记区域（p=0.014）、城乡差异（城乡结合部者更优，p<0.001）、社会经济地位（较高者预后更差，p<0.001）、PSA水平（≤10ng/mL者预后更好，p<0.001）、Gleason评分（2-6分者预后最佳，8-10分者预后最差，p<0.001）、治疗方案（手术者预后最好，p<0.001）与9年CSS相关，且具有统计学差异。。多因素COX分析结果显示人种和居住地是影响CSS的独立预后因素，其中非白人（HR,=0.33; 95%CI :0.13-0.83）、居住于城乡结合部（HR, 0.39; 95% CI, 0.18-0.84）的患者CSS更高。保守治疗组、放疗组和手术治疗组的9年CSS分别为67%、78%和89%（图1）。此外，不同Gleason评分的患者死亡风险不同，8-10分患者死于前列腺癌的可能性几乎是2-6分患者的12倍（HR=11.62）；保守治疗者死于前列腺癌的可能性为手术患者的4倍（HR=4.18）（图2）。
图1. 局部进展期前列腺癌患者不同治疗方案时的前列腺癌特异生存率。
图2. 局部进展期前列腺癌患者不同Gleason评分时的前列腺癌特异生存率。
转移性前列腺癌患者：
单因素分析显示与CSS相关的因素有婚姻状况（已婚者更优，p<0.001）、登记区域（1、3、5、6区患者更优，p=0.014）、城乡差异（乡村及城乡结合部者更优，p<0.001）、社会经济地位（低收入者预后更差，p<0.001）、并发症情况（无并发症或并发症较轻者预后更差一些，p<0.001）、PSA水平（≤10ng/mL者预后更好，p<0.001）、Gleason评分（2-6分者预后最佳，8-10分者预后最差，p<0.001）、治疗方案（积极治疗者预后好，p=0.002）。多因素COX分析表明，婚姻状态（未婚者预后更佳，HR=1.55）及Gleason评分（2-6分者预后更佳，2-6分者相比7分及8-10分者的HR分别为3.05和5.39）是CSS的独立预后因素。不同治疗方案的转移前列腺癌患者生存无统计学差异，积极进行局部治疗（手术或放疗）者的9年CSS为27%，保守治疗的患者9年CSS为24%（图3） 。
图3. 转移性前列腺癌患者不同治疗方式的前列腺癌特异生存率。
图4. 转移性前列腺癌患者不同Gleason评分时的前列腺癌特异生存率。
结论
对于局部进展期且无远处转移的前列腺癌患者，相比单纯的内科治疗，激进治疗（手术或放疗）的患者9年CSS更高，且有统计学差异；相反，对于转移性前列腺癌患者，激进的治疗并未见生存方面的获益。这一结论与其他随访期较短的研究所得到的结论一致，。当然，该研究也存在一定局限性，是对POC-BP数据回顾性分析，证据级别有限，患者的基线状态状态会对治疗方案的选择有一定偏倚，影响结论的外推。
点评
该研究经过九年的长期随访，发现转移性前列腺癌患者在雄激素去势治疗基础上给予更积极的手术或放疗治疗并无生存获益，这不同于我们对其他瘤种中“减轻肿瘤负荷”的认识。因此，对于转移性前列腺癌患者在实施更激进的局部治疗之前，应仔细评估相关获益及由此而带来的生活质量下降。
原始出处：
Marc A. Dall'Era, et al. Nine-year prostate cancer survival differences between aggressive versus conservative therapy in men with advanced and metastatic prostate cancer. Cancer. 2 March 2018.
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