Calcif Tissue Int：特立帕肽和唑来膦酸治疗妊娠和哺乳期骨质疏松伴多发椎体骨折患者骨微结构和强度变化

妊娠和哺乳相关性骨质疏松症(PLO)是一种罕见的骨质疏松症，以背部疼痛和椎体压缩骨折为特征，影响怀孕和产后早期的妇女。激素调节的适应以满足增加的钙需求可能会导致妊娠和哺乳期的生理性骨丢失，而其他因素(如遗传)可能导致PLO的病理性骨丢失。虽然大多数女性在断奶后骨密度(BMD)会自动恢复，但也有一些产后会因严重的骨质疏松症和脊椎骨折而出现持续性的严重背痛和进行性身高下降。在严重的情况下，可以考虑使用抗骨质疏松药物治疗，尽管最佳治疗和药物需求尚不完全清楚。在此病例报告中，我们描述了一位34岁的女性，在怀孕后被诊断为多发性椎体骨折，并通过高分辨率外周定量CT(HR-pQCT)评估了特立帕替德(TPTD)和唑来膦酸(ZA)治疗对骨骼微结构和强度的影响。

一名34岁的妇女出现严重的背部疼痛。七个月前，她在怀孕和分娩后生下了她的第一个孩子。在怀孕的第二个三个月，她的右腿在跌倒后有一段时间剧痛。严重的背部疼痛从妊娠晚期开始。从分娩开始她便开始哺乳。

她的病史显示6年前有髓核突出，以前没有骨折，怀孕前有规律的月经周期。X线检查、核磁共振成像和双能X线骨密度仪显示多发性椎体压缩骨折(Th8和Th12)，所有中、下胸椎高度降低(无法量化)，腰椎终板凹陷和骨质疏松(腰椎T评分：−4.2；全髋关节：−2.7)。实验室检测显示生化、血液学和甲状腺水平正常，25-羟基维生素D水平为54nmol/L(参考文献)。>50nmol/L)。根据这些发现，她被建议停止母乳喂养，并补充钙和维生素D。

1个月后，产后8个月，她被转到阿姆斯特丹UMC门诊进行进一步分析。下一代测序包括19个骨质疏松症和成骨不全症相关基因(在线资源1)，然后进行全外显子组测序(与父母DNA的三联体分析)。

图1a  产后7至40个月DXA检查中女性腰椎(黑色)和全髋关节(灰色)的面积BMD值(上)和t评分(下)的变化。b产后7至39个月HR-pQCT检查中女性左桡骨远端(左)和胫骨远端(右)的总骨密度(上)和失效负荷(下)的变化。c产后40个月通过DXA检查对女性脊柱进行即时椎体评估(IVA)。TPTD为特立帕肽，ZA为唑来膦酸，*表示不可用，灰色虚线表示定义骨质疏松症的t评分(a)和年龄和性别匹配的规范数据的百分位数得分(b)。

图2a  产后7 - 39个月HR-pQCT检查中女性左桡骨远端参数的变化，大大超过了文献中39个月时最不显著的变化。TPTD为特立帕肽，ZA为唑来膦酸，灰色虚线表示年龄和性别匹配的标准数据[5]的百分位数得分。b产后7个月左桡骨远端HR-pQCT三维可视化。

c左桡骨远端轴向中片，产后7 - 39个月HR-pQCT检查显示骨增厚(绿色)和骨减薄(粉色)

图3a  产后7至39个月HR-pQCT检查中女性左侧(黑色)和右侧(灰色)胫骨远端骨小梁参数(上)和皮质参数(中，下)的变化，大大超过文献中39个月时最不显著的变化。TPTD为特立帕肽，ZA为唑来膦酸，灰色虚线表示年龄和性别匹配的标准数据[5]的百分位数得分。b产后7个月胫骨远端HR-pQCT三维可视化。c产后7 - 39个月HR-pQCT检查显示胫骨远端中轴片骨增厚(绿色)和骨质流失(粉色)

遗传和生化分析显示没有单基因突变，也没有骨质疏松症的继发原因，因此诊断为PLO。我们建议她继续补充钙和维生素D。产后11个月，DXA检查显示腰椎和全髋关节面积骨密度(aBMD)有所改善(图1a)， HRpQCT检查显示桡骨远端和胫骨远端体积骨密度、骨微结构和强度(就失败负荷而言)有所改善(图1b、2、3，在线资源2,3)。然而，该妇女背部疼痛加重，表明椎骨高度逐渐下降，aBMD仍然很低(腰椎t评分:−3.7;全髋:−2.3)。这让她很担心，因为她想要第二个孩子。因此，在产后15个月，共同决策后，处方TPTD 20µg/天，持续1年，随后服用唑来膦酸(ZA) 1剂。

我们建议她将第二次怀孕推迟到服用za剂量后1年。连续三次DXA和HR-pQCT检查显示进一步改善。在产后11至40个月期间，腰椎和全髋关节aBMD分别增加了25.8%和13.0%，导致t评分在骨质减少范围内(分别为- 2.2和- 1.6)(图1a)。

在髋部、脊柱和桡骨远端，这些改善主要是通过TPTD和ZA治疗实现的，而在胫骨远端，由于跌倒后腿部疼痛的生理恢复和产后物理治疗可能发挥了主要作用。此外，研究结果显示，尽管在产后40个月，与健康年龄和性别匹配的对照组相比，骨密度、微结构和力量仍然严重受损。遗传分析未发现骨质疏松的单基因原因，根据骨质疏松的常见发生，提示该妇女的PLO可能有多基因起源，可能易感性。

结论:本病例报告显示了一名未确定单基因原因的PLO多发椎体骨折妇女的随访。用特立帕肽和唑来膦酸治疗导致骨密度、微结构和强度的显著改善，尽管在胫骨治疗前观察到更大的改善。然而，与产后40个月的健康对照组相比，骨骼质量仍然严重受损。

原始出处：

Treurniet S,  Bevers MSAM,  Wyers CE,Bone Microarchitecture and Strength Changes During Teriparatide and Zoledronic Acid Treatment in a Patient with Pregnancy and Lactation-Associated Osteoporosis with Multiple Vertebral Fractures.Calcif Tissue Int 2023 May;112(5)