失望中寻找希望——急性下壁右室心肌梗死合并多脏器功能衰竭一例

01 病例资料

患者男性，62岁，因“头晕14+小时”入院。

现病史：

既往史：

高血压病史20余年，血压最高150/90mmHg，平素口服苯磺酸左氨氯地平片，血压控制可。

陈旧性脑梗塞病史，无后遗症，无糖尿病病史。

吸烟40余年，每日20支左右，间断少量饮酒史。

无心血管疾病家族史。

入院查体：

神志淡漠，颜面及口唇发紫，身高170cm，体重72kg。

T 36.5℃，P 42次/分，R 22次/分，BP 66/52mmHg。血氧饱和度95%。

双肺呼吸音清，可闻及少量湿啰音；心率42次/分，律齐，心音低钝；各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿，四肢末梢干冷。

维持血压、心率……

深静脉，补液，阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素……

入院心电图：

急诊化验回报

血常规：WBC 18.21×10⁹/L，RBC 4.61×10⁹/L，HGB 142g/L，NEUT 86.90；

肾功能：UREA 8.35mmol/L，CREA 236.3μmol/L；

电解质：K+ 5.89mmol/L，Na 141.1mmol/L，Cl 108.4mmol/L；

心肌酶：CK 643U/L，CK-MB 57.8U/L；

血气：PH 7.35，PCO₂ 28mmHg，BE﹣8.5mmol/L，PO₂ 151mmHg，lact 5.40mmol/L；

NT-proBNP 155pg/ml；D-二聚体 2.270ng/ml；cTnI 2.270ng/ml；

凝血：APTT 18.50秒，FIB 2.14g/L，PT 103.50%，INR 0.98，TT 16.30%。

2023-8-3 心脏彩超：

右室前后径28mm，右房上下径51mm，左右径50mm，左房前后径27mm，上下径44mm，左右径33mm，室间隔厚度5mm，左室后壁厚度8mm，左室舒张末内径45mm，左室收缩末内径32mm，EF 55%。右心增大。左室下、后壁基底段至中段室壁厚度正常，搏幅减低，收缩期增厚率减低。

多普勒检查：二尖瓣舒张期血流呈双峰，E/A＜1，收缩期可见少量反流。三尖瓣收缩期可见中-大量反流，最大反流速度约3.1m/s，压差约40mmHg，估测肺动脉收缩压约50mmHg。

右心增大，三尖瓣中-大量反流，左室下、后壁基底段至中段节段性运动异常，肺动脉高压高度可能，左心收缩功能正常，左室舒张功能减低。

02 入院诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

        急性下壁右心室ST段抬高型心肌梗死

        Killip Ⅳ级（心源性休克）

2. 心律失常

        三度房室传导阻滞

        交界区逸搏心律

3. 高血压病1级（极高危）

4. 陈旧性脑梗死

5. 肾功能不全

03 急诊冠脉造影（2023-8-3 23:22）

尿激酶原+替罗非班+硝普钠。

术中生命体征及用药情况：

入量：500ml，出量：0ml。

替罗非班6mg静推，4ml/h泵入，维持24小时。

尿激酶原40mg，利多卡因100mg。

肾上腺素1mg+多巴胺+去甲肾上腺素+硝普钠。

04 术后病情变化

术后生命体征：

神志清楚，意识清晰；左侧脸颊部肿块（今日行针灸）；

查体：T 36.5℃，P 105次/分，R 22次/分；BP 70/41mmHg（去甲肾上腺素+多巴胺泵入）；

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音；心率105次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿，四肢末梢干冷。

术后心电图：

术后回报（2023-8-4）：

血常规：WBC 21×10⁹/L，HGB 137g/L，PLT 300×10⁹/L，NEUT 90%；

电解质：K+ 5.50mmol/L，Na 139mmol/L，Cl 107mmol/L；

心肌酶：CK 2401U/L，CK-MB 189U/L；

血气分析：PH 7.28，PCO₂ 38mmHg，PO₂ 89mmHg，BE﹣8.2mmol/L，乳酸3.1mmol/L；

NT-proBNP 155pg/ml；cTnI＞102ng/ml；

凝血：APTT 15.40秒，FIB 1.33g/L，PT 63%，INR 1.38，TT 41%，D-二聚体 18.77ng/ml；

肝肾功能：ALT 151.5U/L，AST 253U/L，UREA 8.43mmol/L，CREA 169.0μmol/L；

血脂：Cho 3.66mmol/L，TR 1.35mmol/L，HDL 0.891mmol/L，LDL-C 2.27mmol/L。

术后常规治疗方案：

维持循环稳定：心电监护，吸氧，补液，间羟胺+多巴胺维持血压；

抗血小板：阿司匹林+替格瑞洛，替罗非班24小时；

稳斑：阿托伐他汀；

保护胃黏膜，维持酸碱平衡：补液+碳酸氢钠。

2023-8-5 胸片：

右肺炎性改变，右侧少量胸腔积液。

相关指标变化趋势：

05 立即启动CRRT

体循环淤血，肾功能衰竭进行性加重，患者烦躁不安，镇静（咪达唑仑+右美托咪定）。

启动超滤：

2023-8-7 15:30 心脏彩超：

右室前后径27mm，右房上下径60mm，左右径47mm。左房前后径28mm，上下径41mm，左右径35mm。室间隔厚度9mm，左室后壁厚度10mm。左室舒张末内径40mm，左室收缩末内径29mm，EF 55%。左室下、后壁基底段至中段室壁厚度正常，搏幅稍减低，收缩期增厚率稍减低，室间隔舒张受限，余室壁厚度正常，运动协调。三尖瓣开放可，关闭欠佳。

多普勒检查：二尖瓣舒张期血流呈双峰，E/A＜1，收缩期可见少量反流。三尖瓣收缩期可见中-大量反流，最大反流速度约3.1m/s，压差约40mmHg，估测肺动脉收缩压约50mmHg。

右心增大，左心内径偏小，左室下、后壁基底段至中段节段性运动异常。三尖瓣大量反流，肺动脉高压中度可能，左心收缩功能正常，左室舒张功能减低，心包积液（少量）。

难点：容量、压力如何平衡

右心室：室壁薄（2～3mm），顺应性好。

右心室：全身静脉回流，右心室后负荷，心包约束，右心室游离壁和室间隔收缩力。

06 病情再次恶化（2023-8-8 01:40）

患者在咪达唑仑镇静下持续行床旁血滤治疗。

01:40 呼吸深大急促转为微弱，呼吸急促，颜面青紫，血氧进行性下降至68%，血压下降至90/60mmHg，立即行气管插管；吸出大量痰液。

血气分析回报：PH 7.13，PCO₂ 66mmHg，PO₂ 51mmol/L，BE﹣7.8；氧饱和度 72%，乳酸5.0mmol/L。

心脏彩超回报：较前无明显变化。右心增大（右室前后径27mm）；左心内径偏小（左室舒张末内径42mm），去甲肾上腺素维持血压，多次碳酸氢钠，加大脱水速度。

病情变化：

问题：

1. 右心功能差

2. 容量管理不佳

3. 镇静管理

4. ARDS，感染

对策：

1. MDT

2. 辅助器械：IABP、ECMO、LVAO

07

继续在呼吸机支持下+CRRT治疗

右心功能的改善（超滤、吸入ON、抗感染、降低肺动脉压、酸碱平衡、等待）。

家属不理解，三角债务，再给3日时间。

抗感染、营养、脑保护、出血、胃肠道多系统支持。

床旁血滤+气管插管：

地西泮+苯磺酸瑞马唑仑+右美托咪定（不完全镇静）

咪达唑仑+瑞芬太尼+舒芬太尼

胺碘酮+艾司洛尔

去甲肾上腺素+多巴胺+间羟胺

多巴酚丁胺+左西孟旦+地高辛+伊伐布雷定

冻干重组人脑利钠肽+硝酸甘油+硝普钠

肝肾变化趋势：

血常规指标变化趋势（肺泡灌洗+头孢哌酮钠舒巴坦钠/万古霉素+氟康唑）：

2023-8-7：

2023-8-12：

右室前后径24mm，右房上下径53mm，左右径39mm；左房前后径28mm，上下径42mm，左右径32mm；左室舒张末内径42mm，左室收缩末内径29mm，EF 59%。左室下、后壁基底段至中段室壁厚度正常，搏幅稍减低，收缩期增厚率稍减低，室间隔舒张受限，余室壁厚度正常，运动协调。三尖瓣开放可，关闭不良。

多普勒检查：二尖瓣舒张期血流呈双峰，E/A＜1，收缩期可见少量反流。三尖瓣收缩期可见少-中量反流，最大反流速度约2.3m/s，压差约21mmHg，估测肺动脉收缩压约31mmHg。主动脉瓣舒张期可见少量反流。

右房稍大，左室下、后壁基底段至中段节段性运动异常；三尖瓣少-中量反流，肺动脉高压中度可能；左室收缩功能正常，左室舒张功能减低，心包积液（少量）。

2023-8-12 拔出气管插管。

血管活性药物减停，CRRT。

多方考虑后决定继续治疗。

阿司匹林、替格瑞洛60mg。

出入量变化：

血浆13次。

红细胞2U。

2023-8-14：

慢性支气管炎，肺气肿，双肺上叶多发结节，双肺下叶炎性改变，心包少量积液。

2023-8-17 肾功能未恢复，转肾内科，透析前准备。

血管活性药物减停，CRRT。

多方考虑后决定继续治疗。

阿司匹林、替格瑞洛60mg。

2023-8-17：

血常规指标变化趋势（头孢哌酮钠舒巴坦钠—头孢曲松）：

2023-8-12：

2023-8-24：

肾动脉超声：双肾形态饱满，双肾动脉肾门处流速减低，阻力增高，腹主动脉硬化。

08 好转出院

1. 冠心病

      急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死

      Killip Ⅳ级（心源性休克）

2. 多脏器功能衰竭（急性肝肾功能衰竭）

3. 急性呼吸窘迫综合征

4. 心律失常

       三度房室传导阻滞

       交界性逸搏心律

       心房颤动

       心房扑动

5. 肺部感染

6. 血小板减少

        中度贫血

        低蛋白血症

7. 高血压病1级（很高危）

8. 电解质紊乱

        低钾血症

口服药物（规律服药）：

铝镁匹林81mg qd

替格瑞洛60mg bid

阿托伐他汀钙20mg qd

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25mg qd

尼可地尔5mg tid

硝苯地平控释片30mg qd

碳酸钙胶囊0.25g qd

罗莎司他50mg tid

多糖铁复合物0.3g qd

呋塞米20mg qd

螺内酯40mg bid

肝素、尿素氮指标变化趋势：

血常规指标变化趋势：

09 总结

1. 心梗超时，术中血栓负荷重的患者抗栓如何选择？植入支架时机？

2. 容量管理：液体复苏+/-，精细化管理。

3. 泵功能衰竭合并肾功能不全，容量利尿剂效果不佳时尽早启动CRRT？

4. 病情危重的患者需重复镇静休息时做好气道管理，必要时及时呼吸机辅助呼吸。

5. 心梗，呕吐误吸患者及时清除气道分泌物。

10 延伸—急性右心功能不全的处理

1 右心特征

1. 右心的解剖与生理特征：

右心室：室壁薄（2～3mm），顺应性好。

右心室功能：全身静脉回流，右心室后负荷，心包约束，右心室游离壁和室间隔收缩力。

肺循环：顺应性好，阻力小。

右心室：无明显等容收缩期和等容舒张期，能耗约仅为左心室的1/6，且对容量变化耐受性好，但对压力变化耐受差。

2. 急性右心衰竭的病理生理学：

使右心室后负荷突然升高的原因：肺栓塞、低氧血症、酸中毒。

使右心室收缩力降低的因素：右心室缺血，心肌炎，心脏术后等。

右心室对压力耐受差，右心室后负荷急剧升高可使右心室射血突然降低，引起右心室扩张，从而导致右房室瓣反流，进一步加剧右心室扩张，并使室间隔左移，挤压左心室，使左心室充盈受限，导致机体灌注不足，血压下降。

2 急性右心衰竭的临床表现

1. 急性右心衰竭

急性右心室扩张，左心室充盈障碍，右心室前向血流减少和腔静脉压升高。

2. 低灌注的表现

出汗、精神不振、发绀、四肢厥冷、低血压、心动过速，气促，房性或室性心律失常。

3. 单纯右心衰竭

并不会导致肺水肿，如果存在肺水肿，常提示合并或继发于左心衰竭。

4. 查体

颈静脉压升高，心前区抬举性搏动、第三心音和右房室瓣听诊区全收缩期杂音等。

5. 慢性右心衰竭急性加重

还可出现肝大、腹腔积液和外周水肿，由于肝包膜受到肝脏淤血的牵拉可引起右上腹不适。

3 急性右心衰竭的评估

1. 血清标志物：BNP/NT-proBNP、ST2、肌钙蛋白。

2. 心脏彩超、下腔静脉变异度：心功能、容量状态。

3. 心电图、冠脉造影、右心导管。

4 急性右心衰竭的处理（容量管理）

1. 容量管理是急性右心衰竭处理最重要的一环，应尽早评估患者容量。

2. 如无外周水肿，仔细观察静脉搏动情况，可了解CVP有无升高，必要时行右心导管。

3. 急性右心衰竭合并低血压时，静脉输液是合理的，但不适当扩容，可使右心室扩张，右房室瓣反流和右心室后负荷增高。

4. 如果CVP＞8～12mmHg，推荐减轻充血体征，改善右心室负荷。如果出现肾静脉淤血，低血压、少尿，尽早使用利尿剂。肾脏代替治疗。

5. 血管活性药物：硝普钠、硝酸甘油、冻干重组人脑利钠肽、多巴酚丁胺、左西孟旦。

6. 机械循环支持治疗：ECMO，右心辅助装置，心脏移植。