有偏头痛，该不该封堵卵圆孔？

在心内科，很多医生时常会遇到合并偏头痛的患者。最常见的是卵圆孔未闭合并偏头痛，来咨询是否需要做封堵。除此之外，偏头痛还与多种心血管病有关，如先兆偏头痛与缺血性中风有关，有偏头痛的人发生房颤、心梗和心血管死亡的风险也增加。为此，欧洲心脏杂志刊登文章，全面阐述了偏头痛和心血管病的关系。

文章介绍，偏头痛是一种慢性神经血管疾病，其病理生理学复杂，有多种原因，尚未完全了解。偏头痛为反复发作，表现为中重度头痛，可持续4~72 小时。

女性偏头痛的患病率是男性的2~3倍，严重影响了年轻女性（50岁以下）的生活质量。全球疾病负担研究发现，偏头痛仍然是全球第二大致残原因（仅次于腰痛），在 50 岁以下女性中仍然排名第一。

多项Meta分析提供了强有力的证据，证明偏头痛与中风、冠脉疾病和心梗、心血管死亡率和房颤相关。

2021 年欧洲心脏病学会（ESC）心血管病预防指南建议，在心血管病风险评估中应考虑先兆偏头痛。10年心血管病风险的评估工具QRISK3已将偏头痛纳入评分中。

封堵卵圆孔未闭治疗偏头痛：属于同情性治疗

2021年欧洲多学科立场声明建议，应将封堵术作为难治性先兆性偏头痛患者的同情性治疗，而非常规治疗手段。对于偏头痛患者，建议使用常规治疗。

之前观察性研究发现，封堵卵圆孔未闭，可显著改善偏头痛的症状，但三项最主要随机临床试验（MIST试验、PREMIUM和PRIMA试验）和Meta分析发现，在偏头痛的缓解方面，封堵术未能优于药物治疗。

偏头痛与非阻塞性冠脉疾病（INOCA）：微循环功能障碍或是共同机制

有偏头痛患者心绞痛的患病率增加29%，心梗风险增加了33%，其冠脉血运重建术和心血管死亡率的风险也更高。但目前尚不清楚偏头痛是否是冠脉疾病的独立危险因素。

有研究显示，偏头痛与冠脉痉挛性心绞痛有关，偏头痛与胸痛之间通常存在时间相关性，可能存在普遍的血管痉挛。

WISE-CVD研究对疑似冠脉正常的心绞痛患者进行了分析，发现在接受冠脉功能检查的252名女性中，有50%报告了偏头痛病史，而普通人仅10%。

一项评估 INOCA 患者性别差异的研究称，男性偏头痛患病率为14%，而女性偏头痛为45%。

有人提出这种关联有多种病理生理学途径。冠脉微循环功能障碍可能是二者共通的病理生理途径。微循环的结构和/或功能紊乱，会导致微血管阻力增加或微血管舒张受损，从而导致血流减少。

房颤：消融术后偏头痛减轻

最近的研究表明，偏头痛和房颤有关。与无偏头痛的女性相比，患有先兆严重偏头痛的女性房颤的发生率显著增加。房颤导管消融术后，偏头痛症状有所减轻。

一种解释是偏头痛发作期间出现自主神经功能障碍，导致了房颤。房颤可引起血栓栓塞事件，进而可能诱发皮质传播性抑制（CSD），导致偏头痛先兆。房颤和偏头痛也都有重叠的危险因素。

偏头痛和缺血性中风关系密切

多项研究观察到偏头痛和缺血性中风之间存在密切关联。5项观察性研究的Meta分析发现，与无偏头痛者相比，有先兆偏头痛的缺血性卒中相对风险为1.56~2.41，无先兆偏头痛的相对风险为1.02~1.83。

由于中风风险增加，2021年欧洲心血管病预防指南以及欧洲头痛联合会（EHF）共识声明指出，先兆偏头痛患者避免口服避孕药可能会导致中风，尤其是吸烟者。

微栓子与偏头痛

有证据表明偏头痛患者的血小板活化显著增加，这支持了微栓子的存在。血小板活化导致血小板-白细胞聚集体的形成，还可以促进促炎细胞因子的释放，进一步增加大脑中的无菌性炎症并促进疼痛信号传导。

在患有偏头痛和卵圆孔未闭的患者中，替格瑞洛治疗难治性偏头痛研究（TRACTOR）表明，替格瑞洛可减轻偏头痛症状，但与噻吩吡啶类药物相比，副作用更频繁，最常见的是胸闷。

卵圆孔未闭中的血小板和偏头痛试验（LEARNER）发现，与健康人相比，先兆偏头痛患者具有更高的促血栓表型和氧化应激改变。应用P2Y12受体拮抗作用可缓解偏头痛。

氯吡格雷用于预防经导管封堵房间隔缺损后新发偏头痛（CANOA）试验表明，在房间隔缺损封堵术后的患者中，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷和阿司匹林在 3 个月内可减少偏头痛发作，而且大多数患者的偏头痛可在一年内自行改善或缓解。

偏头痛临床表现

偏头痛的特征是反复发作的中度至重度头痛。偏头痛可有先兆或无先兆，约 30%的偏头痛患者有先兆偏头痛。

外部因素可能会引发偏头痛。触发因素可能因人而异，但常见的触发因素包括强光、压力、体育锻炼和/或性活动、轻度头部创伤、禁食、某些食物或非酒精饮料、酒精饮料、睡眠不足、高海拔、天气变化和月经。每个触发因素的确切作用仍不清楚。偏头痛的具体定义见表1。

药物治疗

对于每月头痛4天或4天以上的患者，需要进行预防性或预防性治疗。β 受体阻滞剂、ACEI和ARB通常被视为偏头痛的有效预防性治疗。这些药物通常耐受性良好。对于血管痉挛患者，不应使用β受体阻滞剂。

麦角衍生物和曲普坦类药物可有效治疗偏头痛的急性发作。曲普坦类药物是最常用的急性偏头痛药物，对于大多数偏头痛患者来说是安全的，但对于患有动脉粥样硬化疾病，如冠心病、中风和外周动脉疾病的患者应避免使用，因为可能会导致血管收缩。

成人偏头痛的急性和预防性治疗药物，以及与心血管病的可能相互作用见表2。

本刊近期也发布了卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识。之前也曾发表过卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识。

参考资料：

[1] Kalkman DN, et al. Migraine and cardiovascular disease: what cardiologists should know. Eur Heart J. 2023. PMID: 37345664

[2]经食道超声心动图临床应用的中国专家共识专家组. [J]. 中国循环杂志, 2022, 37: 449-458. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.05.001.

[3] 中华医学会心血管内科分会,中国医师协会心血管内科分会. 卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识[J]. 中国循环杂志,2017,32(3):209-214. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.001.