新血脂指南：走中国路 穿中国鞋（2016年修订版）
2016-11-08 张璐 《医师报》
10月24日，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》重磅发布，新指南距2007年发布的上一版指南已接近十年。新指南有哪些更新变化？哪些关键要点值得关注？本期，特为读者奉上指南撰写专家和心血管领域专家的权威解读。 集本土化、权威性、公益性、科学性于一身▲北京大学人民医院心脏中心 胡大一近十年来，血脂领域国际国内的研究和观点发生了巨大变化，血脂指南的更新势在必行。从
10月24日，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》重磅发布，新指南距2007年发布的上一版指南已接近十年。新指南有哪些更新变化？哪些关键要点值得关注？本期，特为读者奉上指南撰写专家和心血管领域专家的权威解读。
集本土化、权威性、公益性、科学性于一身
▲北京大学人民医院心脏中心 胡大一
近十年来，血脂领域国际国内的研究和观点发生了巨大变化，血脂指南的更新势在必行。
从1997年《血脂异常防治建议》到2007年的我国第一部血脂指南，直至2016年新指南的制订，指南制订专家组始终坚持原则，一是借鉴国际指南的经验，重视中国本土化的研究数据和证据，不迷信、不盲从国外的指南，穿中国鞋，走中国路；二是坚持指南的公益性和科学性，不受各种商业利益干扰；三是体现权威性，指南制订过程汇集了这一领域有造诣、有成就的专家，充分发扬科学民主，认真收集评估研究证据，并由国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局授权发布。
2007版血脂指南主要依据的是我国多年来积累的流行病学研究成果，亮点是根据我们自己数据制定的心血管病（包括卒中）的危险分层，尤其鉴于我国缺血性卒中的高发，加大了危险分层中高血压的权重。当时我国针对动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）进行血脂异常干预的随机双盲临床研究，仅限于血脂康对心肌梗死二级预防的一个研究。而2007年以来，我国国内组织和参与国际的血脂异常干预研究日益增多。仅HPS-2THRIVE一项中欧合作研究中就入组了12 000余例中国患者。
新指南的发布，标志着中国胆固醇教育计划（CCEP）相关共识已经成功完成了历史性的桥接作用。学习新指南，宣传新指南，落实新指南，是我们（包括CCEP项目）的任务与责任。我衷心希望，恰逢在全国卫生与健康大会召开之后，这部新指南能在新的历史起点，把我国ASCVD的群防群控推向新阶段和新水平。
可操作性强 更符合我国国情
▲ 复旦大学附属华山医院心内科 李勇
新指南结合了我国人群的经济状况、流行病学资料、临床研究最新证据，从临床实践出发，危险分层简洁方便、更适合临床应用，坚持胆固醇理论的基本原则、强调低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的核心地位，以他汀为首选治疗，设定目标值，具有很强的可操作性和参考价值，更符合我国国情。
新指南强调，全面评价ASCVD 总体危险是防治血脂异常的必要前提。首次明确中国人群的胆固醇理想水平是LDL-C<2.6 mmol/L。评价个体ASCVD总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体危险。此外，新指南还制定了ASCVD危险评估流程图 （图1）。
强调生活方式是治疗基础
新指南强调，血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
他汀类药物不达标或不耐受考虑联合非他汀类药物
新指南还指出，他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，如未能达标考虑调整药物剂量或种类，他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者，应考虑调脂药物的联合应用，首先应考虑常规剂量他汀+依折麦布的联合治疗策略。联合治疗时注意观察调脂药物的不良反应。
他汀总体安全性良好
指南强调，绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。肝功能异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。
患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。
他汀类对心血管病的总体益处远大于新增糖尿病风险。他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生率不高。他汀对肾功能无不良影响。
强调以患者为中心
▲中南大学湘雅二医院心内科 赵水平
新指南强调以患者为中心，以减少ASCVD事件为目的，结合中国人经济状况、流行病学资料和临床研究结果，提出防治血脂异常的实用建议。笔者参与了该指南修订的全过程，现试图简述其要点及个人的理解。
血脂检查项目
检测血脂的目的是为评估个体患ASCVD风险和治疗效果，从临床实用角度出发，检测总胆固醇（TC）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）即能满足需求。
血脂合适水平和异常标准
新指南同样列出了我国人群血脂成分合适水平及异常切点，与2007血脂指南基本一致：TC>6.2 mmol/L为高胆固醇血症；TG>2.3 mmol/L为高TG血症。
但是，此次新提出了LDL-C理想水平<2.6 mmol/L，非HDL-C理想水平<3.4 mmol/L。这是基于多项中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究的结果，也参考了国际上多部血脂相关指南的建议。
从ASCVD一级预防角度，提出LDL-C理想水平是很有现实意义。从调脂防治ASCVD的角度考虑，这一血脂值也是很有临床意义。对于无其他心血管危险因素者，若能保持LDL-C＜2.6 mmol/L，则发生ASCVD的风险应是极低；而对已发生ASCVD患者，将LDL-C降低能达到此要求，临床上则能获得绝大部分益处。
血脂异常分类
从临床实用角度出发，医生只需知晓血清胆固醇升高就是高胆固醇血症，TG升高即为高TG血症，TC和TG均有升高则称为混合型高脂血症。
新指南特别增加了引起家族性高胆固醇血症（FH）的基因突变类型。除LDL受体突变或Apo B基因突变外，分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）基因的功能获得型突变，或调整LDL受体到细胞膜血浆表面的LDL受体调整蛋白基因突变也可引起FH。
血脂异常筛查
检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。LDL-C是一项临床广泛应用指标，但也有局限性。直接检测LDL-C的方法繁琐，且未完全被确认。而间接法检测LDL-C，则需要患者处于空腹状态。此外，检测LDL-C并不能了解所有致动脉粥样硬化的脂蛋白微颗粒。当LDL-C水平偏低、TG水平很高时，其检测结果的准确性会受影响。因此，除了LDL-C，寻找其他检测指标已经成为流行病学及相关机制研究的热点。
非HDL-C代表所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中胆固醇含量。虽然有研究显示，非HDL-C可能比LDL-C在冠心病预测方面更具优越性，但考虑到现阶段许多人并不熟悉非HDL-C概念，故不宜推广将其作为干预的首要目靶标，而推荐其为次要靶标或第二靶标。对于合并有高TG血症个体，非HDL-C检测可用于非空腹血样本，不仅在临床上应用方便，且有利于流行病学研究。
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很好，不错的指南资料，值得拥有值得收藏，值得探究。给自己学习探究提供方便。点个赞！
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谢谢分享！
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终于医院自己的声音了！赞一个！
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收藏了。
87
高血脂危害很大，学习了
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