病例：一例异常的急性心肌梗死心脏破裂

近年，急性心肌梗死患者呈明显上升趋势。而冠脉造影被大众普遍接受为了解急性心肌梗死患者心血管状况的金标准。但是对于急危重的疾病，在相信检查结果的同时，更要以患者健康及生命为重心，多一手准备。今天分享给大家的病例就是一例这样的案例。

过度劳累导致的胸痛晕厥

患者是一个45岁的男性，是一个从事长途货运行业的司机，因接班同事家中有急事请假而持续开车36小时，2小时前到达本市时出现胸痛情况，持续不缓解，并在2小时间出现晕厥1次。由120送来我院急诊科，急诊心电图提示V1-3导联ST段呈弓背向上型抬高0.1-0.8mV。高敏肌钙蛋白（hs-cTNT）1.98ug/L,肌酸激酶同工酶（CK-MB）8.5ug/L,心脏CT示中等量心包积液。以冠心病、急性前壁心肌梗死，心脏破裂转入我科。

患者既往有吸烟史，有高血压1年。入院时体格检查：体温35.8益，心率122次/min，呼吸20次/min，血压测不清。全身一般情况差，危重病容，神智淡漠，四肢厥冷，颈静脉无怒张援双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心界向两侧扩大,心音低，律齐，122次/分，未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾末触及。双下肢不肿。

冠脉造影无殊？

根据患者心电图及相关症状，基本可以判断心肌梗死的诊断是无误的。入院后予以吸氧、心电监护、扩容、维持生命体征，立即行心包穿刺引流术，当时引流出170mL血性液体，引流后心率下降至98次/分，血压上升至140/90mmHg。为进一步明确病情，故行急诊冠脉造影示右冠脉和左前降支内膜不光滑，未见明显狭窄。

检查结果顿时让人充满疑惑，怀疑是否有误诊的情况。是急性心肌梗死导致的心脏破裂？还是别的原因引起的血性心包积液？且因为患者生命体征稳定，目前考虑暂不开胸，持续心包引流。

病情恶化,回天乏术

在入院后8小时内，患者持续引流出500mL血性液体后未再有液体。入院10小时后复查cTNT2.58ug/L,CK-MB76.4ug/L，入院12小时后再次出现血压测不清，心率上升至120次/分，再次引流出血性液体200mL。患者出现意识不清情况，病情迅速恶化，急诊开胸探查，见心包内压力高，有约300mL积血及大量血凝快，左室前壁及侧壁心肌颜色发黑，向外膨出，存在矛盾运动，近心底部见一破口随心脏收缩有血液喷出。在破口稍远处带垫片间断褥式缝合后缝线撕裂心肌仍出血。改为体外循环下破口修补，见梗死范围约5伊8cm大小，使用心包补片修补后未再有出血。遂关胸，结束手术，输血补液，术后患者一直未苏醒，2小时后出现心率、血压下降，频繁室颤，抢救无效死亡。

讨论：

国内资料显示心肌梗死后左心室游离壁破裂的预测因素包括女性、高龄、就诊时间延迟、就诊时收缩压和血肌酐偏高。入院后左心室游离壁破裂的患者在心脏破裂前往往有活动、躁动、排便、剧烈咳嗽、呕吐等异常活动，有高血压病史、首发心肌梗死的患者更易发生心脏破裂。左心室游离壁破裂的院内病死率高达97豫以上。此例患者持续开车36 小时后出现心梗并心脏破裂也提示了过度劳累是发病的诱因。但此例患者中年男性，以急性心包压塞为首发症状求医，在临床上比较少见，从胸痛症状、心肌标志物、心电图等变化均符合急性心肌梗死的诊断，但急行冠脉造影却显示为大致正常，无明显的狭窄，由此对心肌梗死的诊断产生怀疑，未进行早期的开胸手术，耽误了最佳治疗时机。

心肌梗死后左室游离破裂多出现突然意识丧失、呼吸停止、触不到脉搏,而心电图却能持续数分钟至数十分钟,表现为猝死。而少部分也可表现为心包填塞型，当心脏破裂口较小，血液缓缓流入心包腔内,此时临床上患者出现心包填塞的症状及体征，如发绀、颈静脉怒张、血压下降、心动过速、奇脉、心音低弱及面色苍白等表现，本例患者从外科手术中也证实破口较小，事后分析为患者虽然出现心脏破裂，但破口较小，在积极的心包引流后心脏压塞症状减轻，另外，由于心包内积血，也可能是血凝快恰巧将破裂处遮挡，因此在短时间内无活动性出血，使临床上忽视了活动性出血的危害。另外心包引流管的内径和位置也可能是心包引流不畅的原因。

临床上有资料显示心脏破裂多发生在心肌梗死24 小时内，国外也有报道心肌梗死后心脏破裂的时间是2-8 天。大量资料显示基质金属蛋白酶和肾素-血管紧张素及神经激素系统激活与心脏破裂有关系，且基因的多态性如基质金属蛋白酶基因的变异可能有助于增加某些心梗患者心脏破裂。本例患者是否存在基因变异也有可能。由于本例男性患者在中年时以心包填塞为首发症状入院，又出现了心肌梗死时的的冠脉造影正常，使得心肌梗死诊断受到怀疑，最终经外科开胸手术证实了为心肌梗死导致的心脏破裂并进行了修补，这也提示我们在临床上重视某些情况的特殊性。

一般情况下冠脉造影正常的心肌梗死患者的远期预后可能要比冠心病所致的心梗好，但是绝不能因为冠脉造影正常就掉以轻心。部分冠脉造影正常的患者，也许是更高危人群，在临床上应引起我们的高度重视。