椎动脉镜像夹层动脉瘤1例
2018-11-05 孙骏 焦建同 姜晨 江苏医药
颅内镜像动脉瘤是颅内多发动脉瘤的一种特殊类型，指颅内两侧对称位置发生的动脉瘤。镜像动脉瘤多发生于颈内动脉系统，椎基底动脉系统很罕见，国内外文献鲜有报道。本文报道1例破裂出血的椎动脉（VA）镜像夹层动脉瘤，并进行文献复习。
颅内镜像动脉瘤是颅内多发动脉瘤的一种特殊类型，指颅内两侧对称位置发生的动脉瘤。镜像动脉瘤多发生于颈内动脉系统，椎基底动脉系统很罕见，国内外文献鲜有报道。本文报道1例破裂出血的椎动脉（VA）镜像夹层动脉瘤，并进行文献复习。
1.临床资料
患者男，34岁，因“突发剧烈头痛，恶心4h”入院。患者无发热，无意识障碍，无肢体活动障碍及抽撞。体检：体温36.5°C，血压192/104mmHg，脉搏114次/分，神志清，呼唤睁眼，对答切题，肢体按吩咐动作，GCS评分：14分。双侧曈孔等大等圆，光反射存在，面纹对称，伸舌居中。颈有抵抗，Kerning征阳性。四肢活动可，肌力V级，肌张力对称，病理征阴性。CT示蛛网膜下腔出血，DSA示双侧VA对称位置夹层动脉瘤，右侧的瘤体约6mm×8mm，且累及右侧小脑后下动脉（PICA）起始部，左侧瘤体约2mm×3mm，左侧PICA不显影。根据影像学结果，诊断为破裂VA镜像夹层动脉瘤。
治疗策略：拟行血管内介入治疗，术前2h顿服氯吡格雷300mg、拜阿司匹林300mg。因这个病例的CT图像显示蛛网膜下腔出血基本是对称的，只能根据DSA图像判断右侧形态较大的动脉瘤为责任动脉瘤可能性大，故考虑予以一期血管内介入治疗双侧动脉瘤较为稳妥。治疗右侧PICA-VA型动脉瘤时需保护好PICA，先把支架植入PICA-VA，
再栓塞动脉瘤及闭塞载瘤动脉。左侧行支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤。
治疗经过：手术在全身麻醉插管下进行。Seldinger法穿刺右股动脉，置入6F导管鞘，全身肝素化。
（1）右侧夹层动脉瘤治疗：导引导管在导丝引导下插入右VA，选择合适的工作位作路径图，经过反复尝试，输送PROWLERSELECTPlus支架导管置于右PICA，Headway17微导管超选入动脉瘤腔，先选择HydroCoil10HydroSoft-Helical弹簧圈（美国MicroVention公司）5mm/20 cm2枚、4mm/10 cm2枚及3mm/8 cm 1枚填入动脉瘤腔，此时造影发现右PICA几乎不显影，遂暂停继续填塞弹簧圈，选择Enterprise头端无导丝支架4.5mm×22.0mm（强生Codman）自支架导管送入右PICA后释放并解脱，支架尾端置入动脉瘤近端右侧VA内，造影见右PICA血运通畅。动脉瘤腔内继续填入2mm/6 cm2枚弹簧圈，造影见动脉瘤致密栓塞，右PICA血运通畅，动脉瘤远端右VA不显影。
（2）左侧夹层动脉瘤治疗：导引导管在导丝引导下插入左VA，选择合适的工作位作路径图，输送Headway21支架导管越过动脉瘤置于远端VA内，Headway17微导管超选入动脉瘤腔。先选择LVIS支架45mm×20.0mm（法国MicroVention公司）经支架导管送入并释放，支架两端跨越动脉瘤。再选择HydroCoil10HydroSott-Helical弹簧圈2mm/4 cm、15mm/4 cm各1枚经动脉瘤内微导管填入，造影见左VA夹层动脉瘤栓塞致密。治疗后造影可见双侧动脉瘤位置对称，呈镜像表现。
治疗结果：术后患者恢复满意，复查CT血肿吸收后出院休养，无后遗症。
2.讨论
颅内镜像动脉瘤是颅内多发动脉瘤的一种少见特殊类型。对于颅内镜像动脉瘤，先天性因素是重要的影响因素。在家族性、有血缘关系特别是孪生子脑动脉瘤患者中镜像动脉瘤的发生率为65%~70%，而普通、非家族性脑动脉瘤患者中其发生率仅为21%。VA镜像动脉瘤临床很罕见，文献报道在VA夹层动脉瘤中所占比例不足10%。镜像夹层动脉瘤的形成机制目前仍不清楚，可能在胚胎期头部血管形成过程中，具有缺陷的胚胎细胞双侧对称分布，随着时间的推移，这些具有明显缺陷的脆弱的内皮细胞由于慢性炎症、动脉硬化等因素可表现出症状。
VA夹层动脉瘤壁很薄弱，易破裂出血，临床以蛛网膜下腔出血为最常见首发症状，而且再出血率很高。文献报道，未行治疗的VA夹层动脉瘤再出血率是30.0%~71.4%，而二次出血的病死率高达46.7%。因此，对于这类病例应该积极手术或介入治疗。而破裂出血的双侧VA夹层动脉瘤对患者的危害性更高，一期同时治疗可能更为稳妥。
在镜像多发动脉瘤治疗中，判断哪一个是破裂的责任动脉瘤非常关键。主要根据动脉瘤的形态、大小及出血部位、血管痉挛等因素来判断。本例患者CT图像显示蛛网膜下腔出血基本是对称的，只能根据DSA图像判断右侧形态较大的动脉瘤为责任动脉瘤可能性大。Zderkiewicz等发现，在判断责任动脉瘤时，目前所有的检查手段（包括神经系统检查、CT、DSA和术中评估）的正确率只有72.16%。另外，一侧VA夹层动脉瘤治疗后导致血流动力学的改变，也可能增加对侧动脉瘤出血的风险。为避免发生致命的再出血，选择一期血管内介入治疗双侧VA夹层动脉瘤是较好的治疗方案。对于未破裂的双侧VA夹层动脉瘤，一期手术可能还有争议，特别对于一侧行载瘤动脉闭塞的患者，如另一侧VA支架内血栓形成，则患者死亡的风险将明显增加。
随着血管内治疗技术和介入材料的进步，血管内介入治疗已成为治疗VA夹层动脉瘤的重要方法。虽然有关VA夹层动脉瘤的治疗报道越来越多，但其最佳治疗手段仍存在一定的争议，特别是对破裂VA夹层动脉瘤累及PICA起始部的病例一直是治疗的难点，报道的治疗方法有动脉瘤近端VA闭塞、单纯支架植入、支架辅助弹簧圈疏松填塞等。这些方案虽然能保护好PICA，但均不能达到动脉瘤致密栓塞的结果，仍有再破裂出血的可能。本例患者右侧VA夹层动脉瘤累及PICA起始部，治疗时先支架导管置入PICA，弹簧圈栓塞动脉瘤腔尽可能挤压闭塞VA，造影发现PICA已不显影，再送入支架并释放，使支架自膨撑开PICA恢复血运，此时VA仍出现部分血运，再填入弹簧圈使VA闭塞，达到既保护PICA又致密填塞动脉瘤的目的，避免动脉瘤再破裂出血可能。
总之，对破裂的VA夹层动脉瘤，为防止再出血及继发的高病死率，必须进行积极的有效治疗。对于临床罕见的VA镜像夹层动脉瘤可主张一期血管内治疗。对于累及PICA起始部的夹层动脉瘤，我们选择PICA-VA置入支架后栓塞动脉瘤，达到既保证PICA血运，又能致密填塞动脉瘤的目的，取得良好效果。
原始出处：
孙骏, 焦建同, 姜晨,等. 椎动脉镜像夹层动脉瘤1例并文献复习[J]. 江苏医药, 2017, 43(9):665-666.
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