当妊娠遭遇阑尾炎，麻醉的关注点有哪些？

麻醉药对胎儿有没有影响？

一般认为，致畸往在发生在怀孕早期（头三个月），因为此时器官分化发育迅速，对外界致畸因素最敏感。因此，此时期一般非必要不实施麻醉。

然而，人的身体不会因为你不想实施手术麻醉而就不得病。一旦得了需要外科手术解决的病患症，仍然不得不开刀。比如，阑尾炎就可能因为免疫力低下等原因发生在妊娠期。而一旦阑尾华脓穿孔就得及时进行手术，否则就会有生命危险。

那么，作为麻醉科医生该如何应对？

下面，我们通过实战病例为大家解析：

先来看看病例的基本情况：

患者，女性，28岁，孕31周，突发右下腹痛急诊入院。腹部B超提示：右下腹未见明显阑尾包块。血常规提示：白细胞高。体格检查：体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸23次/分，血压100/60mmHg，腹肌紧张，右下腹部压痛，反跳痛。

至此，临床可以确诊为急性阑尾炎。

硬膜外麻醉下行阑尾切除术，于T12~L1，穿刺置管顺利，予以2%利多卡因分3次共12ml注入，麻醉平面T6以下；持续吸氧，麻醉效果佳。术中患者血压维持在90~100/50~60mmHg，呼吸15~25次/分，由于手术部位原因，术中未行胎心监护，术前及术后胎心监护未显示明显异常。

术中发现阑尾充血水肿化脓，予以冲洗腹腔，切除阑尾，手术时间大约30分钟。

术后予以硬膜外镇痛，经抗炎保胎治疗，痊愈出院。12 个月后电话随访，患者于孕38周顺产一男婴，母子健康。

直到此时，大家才放下心。然而，“顺利闯关”的背后给我们留下了很多问题。下面，我们精选一些热点问题：

1.妊娠合并阑尾炎的特点有哪些？

阑尾炎是孕期常见的外科急症，妊娠合并阑尾炎的主要临床表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等。

妊娠早、中期，白细胞生理性增加，妊娠晚期可升至12x10^9/L以上。但需要注意的是，单纯白细胞计数对诊断帮助不大。

阑尾炎的超声诊断图像是以阑尾炎的病理变化为基础，以早中期效果较好。

妊娠合并阑尾炎时，术前对急性阑尾炎的正确诊断率降低，特别是妊娠后期。因为妊娠期随着子宫不断增大，盲肠和阑尾向外上方移动，孕5月时阑尾的基底部与髂棘水平，孕8月达髂棘上2横指。

阑尾局部有病变时不易与宫缩相鉴别，妊娠期反应常与阑尾症状相混淆，局部体征包括触痛、压痛、反跳痛及腹肌紧张等常不典型。并且妊娠合并其他疾病，如输卵管炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤变性、胆囊炎、胰腺炎等也易与阑尾炎相混淆。

Alder征可用于鉴别子宫源性疼痛与阑尾炎性疼痛。患者仰卧位时疼痛局限，令患者左侧卧位，如果疼痛区域移向左侧，则疼痛可能来源于子宫。

2.孕妇行非产科手术时应该关注哪些方面？

孕妇行非产科手术麻醉的原则为，不刺激子宫活动和避免早产的前提下进行母体麻醉，应主要关注孕妇和胎儿的安全。了解孕妇的生理及药理变化，维持子宫的正常血流，避免使用致畸性麻醉药物，防止胎儿宫内窒息对保证母体及胎儿的安全非常关键。

妊娠期间母体生理变化简要如下：

①呼吸系统：呼吸道解剖结构变化，胸廓增大，颈部粗短，上呼吸道毛细血管和黏膜充血、水肿，放置喉镜时视野较小，可能存在面罩通气及气管插管困难；功能残气量降低，肺内氧储备减少，分钟通气量增加，氧耗增加，通气不足或呼吸暂停时易发生缺氧及高碳酸血症。

②心血管系统：血容量增加导致稀释性贫血；心排出量增加（每搏量和心率），外周血管阻力降低；仰卧位下腔静脉和主动脉受压，易发生仰卧位低血压综合征。

③消化系统：胃肠道运动减低，胃酸增加，胃排空时间延长；食管下段括约肌张力下降，反流和误吸风险增加。

④中枢神经系统：静脉麻醉药用量减少；吸入麻醉药最低肺泡浓度（MAC）下降30%；局麻药的有效剂量和中毒剂量均下降30%左右；硬膜外腔静脉充血，硬膜外腔及蛛网膜下腔体积减少，椎管内阻滞的局麻药用量明显下降。

⑤代谢：氧耗增加20%；甲状旁腺激素分泌增加，可出现低钙血症；胰腺对葡萄糖清除能力明显下降，糖尿病孕妇症状加重。

妊娠期药理变化有：

①血容量增多导致药物分布容积增大；

②妊娠期生理性低蛋白血症，药物与血浆蛋白的结合发生变化，游离的药物增多，药效及毒性随之增强；

③非去极化肌松药作用延长，去极化肌松药作用无明显变化。

正常的子宫血流对于维持胎儿的健康生长非常重要。子宫血流与子宫动静脉压差成正比，与子宫血管阻力成反比，影响子宫血流的主要因素有：

①全身性低血压；

②仰卧位综合征；

③子宫血管收缩（儿茶酚胺分泌、缩血管药物）；

④子宫收缩。

胎儿致畸的因素：

包括遗传因素、所用麻醉药物的特点及剂量、药物能否通过胎盘屏障以及胎儿发育所处阶段。

①胚胎细胞增殖早期（受精后至发育18天内） ，由于胚胎的细胞尚未进行分化，细胞的功能活力处于可能同一致畸水平，对药物无选择性中毒表现，药物对胚胎的影响是“全”或“无”，即自然流产或无影响。

②器官发生期（18天至3个月），是人类致畸最敏感的时期。胎儿的心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺等相继发育，最易受外来药物的影响，引起胎儿畸形。在妊娠前3个月，应尽量避免择期手术，并且推荐使用对孕妇使用经过长时间考验的麻醉药物。

③胎儿形成期（妊娠3个月至足月），对药物的易感性逐渐降低。

这个病例致畸可能性不大。一般认为，在临床常规应用的剂量范围内，静脉麻醉药、挥发性吸入麻醉药、吗啡类镇痛药和肌松药均无致畸作用。

3.如何预防胎儿宫内窘迫？

预防胎儿宫内窘迫最根本的是保证孕妇内环境稳定。胎儿氧合直接依靠孕妇的氧张力、氧合、血红蛋白含量、氧结合力以及胎盘子宫灌注。孕妇低血压、应激、疼痛、焦虑、低氧、高二氧化碳、过度通气、正压通气以及升压药物均可能减少子宫血流。子宫血流对血管活性药物十分敏感，血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等均不宜用于母体低血压的治疗，尽管这些药物可以升高母体血压，但是减少子宫血流。

一般认为麻黄碱是最安全的升压药，它兼有a和β肾上腺能活性，在增加心排量和血管阻力后升高动脉血压。麻黄碱的β肾上腺能激动作用可以增加心排量，从而维持子宫动脉的灌注，并能代偿轻度的肾上腺能血管收缩作用。

此外，临床研究发现小剂量的去氧肾上腺素能改善母体血流动力学，对胎儿的预后无不良影响，甚至还可能降低胎儿酸中毒的发生率。

药物和手术不可避免地影响子宫活动及胎盘的灌注，从而影响胎儿。加强胎儿监测并做出正确的处理对胎儿窘迫的防治有重要意义。

胎儿心率和胎心变异是反映胎儿状况好坏的重要指标，麻醉药物可降低胎儿心率及胎心变异。胎儿心率监测可以早期发现胎心异常，为母体血流动力学、氧合、血管活性药物、血液制品使用过度通气等进行优化，也可在腹腔镜手术期间，指导气腹的暂时性关闭。不足的地方是，胎心监护是在腹部手术或肥胖孕妇中因技术原因可能使用受限。

4.对于妊娠患者，区域阻滞是否优于全麻，分别该如何实施？

在保证母体氧合及子宫灌注的情况下，目前尚没有确切的研究表明，一种麻醉技术优于另一种。

根据孕妇的生理生理特点，一般术前可给以H2受体阻滞剂（雷尼替丁等）和甲氧氯普胺抑制胃酸分泌及促进胃排空。避免使用非甾体类抗炎药，因为有导致动脉导管提前关闭的危险。术前可予以适量补液或将患者稍左倾，减少术中仰卧低血压综合征的发生。

如选择椎管内阻滞，采用硬膜外麻醉、腰硬联合或腰麻均可。以硬膜外麻醉为例，可选用2%利多卡因、0.5%布比卡因或0.75%罗哌卡因，分次给药，剂量约为非孕妇的1/2~2/3，使麻醉平面达到T4水平，可预防阑尾牵拉时的内脏痛并提供一定的肌松作用。

 此外，外科医师在阑尾系膜周围行局麻药物阻滞也可减少牵拉反应。若发生低血压，应再次检查麻醉平面，将患者稍左倾，如不能纠正，可给以麻黄碱或小剂量去氧肾上腺素，面罩吸氧，加强术中管理。

如需辅助药，可最好使用阿片类药物，如吗啡、哌替啶等，也可予以小剂量氯胺酮（0.15~0.25mg/kg）或艾司氯胺酮（0.15~0.25mg/kg）。术后应镇痛良好而不镇静，利于孕妇早期活动以防止血栓，连续硬膜外麻醉可提供术后镇痛，如采用静脉患者自控镇痛，宜使用阿片类药物，禁止使用非甾体类抗炎药。术后还应加强胎心监护，及时发现并处理早产。

如果存在区域阻滞禁忌证，选择全身麻醉时，先预吸氧去氮。采用快速序贯诱导，注意防止反流误吸风险。使用临床长期应用且安全的药物维持麻醉，如吗啡、芬太尼、琥珀胆碱、非去极化肌松药、地氟烷、七氟烷等。术中注意避免过度通气和通气不足，在患者清醒、咳嗽反射恢复时再拔除气管导管。

5.外科医生如准备行腔镜手术，存在什么问题？

目前不再认为妊娠是腹腔镜手术的禁忌证，研究发现与开放手术相比，腹腔镜手术对胎儿的预后没有明显差异。而且，腹腔镜手术优点更加突出，包括切口小、疼痛少、需要镇痛药少、活动恢复快等。研究发现二氧化碳压力在10~15mmHg可以安全应用在孕妇服腔镜手术中，考虑到二氧化碳气腹可能引起胎儿呼吸性酸中毒，应尽量缩短手术时间并进行动脉血气分析，及时调整处理。

综上，深入了解孕期母体及胎儿的生理变化，优化麻醉药物选择，制定合理的麻醉方案，加强围术期麻醉管理，为孕妇提供最安全的麻醉，将早产及胎儿致畸、死亡等的风险最小化是麻醉医生的重要任务。