Lancet Oncol述评：腋窝淋巴结清扫术或不影响哨兵淋巴结微转移乳腺癌患者的预后

在过去的一个世纪里，对怀疑存在腋窝淋巴结恶性浸润的乳腺癌患者而言，其治疗的基本原则是进行腋窝淋巴结清扫术。目前在治疗方案的基本模式上的转变是采用非手术疗法对疾病进行根治性治疗。目前人们感兴趣的治疗方案是由2011年美国肿瘤外科学组（ACOSOG）所发表的Z0011研究所触发的，其结果指出对于淋巴结活检证实哨兵淋巴结阳性的患者而言，可不进行腋窝淋巴结清扫术（cALND）。在这个开创性的研究中，研究者纳入了近900名存在2个或以上的哨兵淋巴结微转移但接受保乳手术的患者，这些患者被随机分为两组，一组接受腋窝淋巴结清扫术，另一组则不进行腋窝淋巴结切除（观察组）。值得注意的是，所有的患者都接受全乳房放疗和激素治疗和/或化疗，如果患者所接受的是乳房切除术，那么这类患者是排除在研究之外的。在对患者进行了平均6.3年的随访之后，研究者报道其5年局部区域复发率或总体生存期在两组之间没有观察到显著的差异，在接受腋窝淋巴结清扫术的患者中，腋窝淋巴结特异性复发率为0.5%，而在观察组中为0.9%。在纳入研究的患者中，如果其腋窝淋巴结阳性数超过2个，其进行哨兵淋巴结活检的治疗价值与行腋窝淋巴结清扫术相似。辅助治疗能在一定程度上弥补手术治疗，并且研究者正在探究与放疗野相关的精确细节内容。来自Z0011的相关数据提示长期随访结果表明目前没有证据提示腋窝淋巴结清扫术能显著改善患者的临床结局。并且目前医师们一致同意在仅有哨兵淋巴结微转移的接受保乳手术的乳腺癌患者中，可以不进行腋窝淋巴结清扫术；在转移率低的淋巴结转移患者中（如2个淋巴结中有1个出现转移，或4个淋巴结中有2个出现转移），也可以不进行腋窝淋巴结清扫术。
在《柳叶刀肿瘤学》杂志上，Galimberti和其同事发表了一个多中心研究（IBCSG23-01）的结果，该研究的目的在于评估在仅有哨兵淋巴结转移的乳腺癌患者中是否有必要行腋窝淋巴结清扫术。他们所纳入的患者是存在1个或多个哨兵淋巴结微转移（>0.2mm, ≤2 mm）的患者，研究者将符合入组标准的患者随机分为两组，一组接受腋窝淋巴结清扫术，另一组则仅接受临床观察。该研究与Z0011研究的区别在于排除了明显转移的患者，以及纳入了接受乳房切除术的患者（这类患者占全部受试者的10%）。研究在27个中心内进行，超过900的受试者被随机分配到了腋窝淋巴结清扫术组，但是在Z0011研究中，研究者未能招募其事先所计划的纳入的1960名患者，并且由于聚集事件发生率较低，该研究被迫提早结束。在IBSCG 23-01研究中，两组患者的匹配程度好，并且其肿瘤特点也相似，绝大部分的肿瘤小于2cm（约68%），约有90%的患者雌激素受体为阳性。大约有1/4的肿瘤为III级，并且绝大部分的患者接受系统治疗。在接受保乳手术的患者中，约有90%的患者接受放疗。对于哨兵淋巴结阳性的患者而言，并不会常规接受免疫组化检查，并且有一小部分孤立肿瘤细胞小于等于2mm的患者被异常的分类为微转移（2/3的患者微转移小于等于1mm）。在经过了平均5.0年的随访之后，研究者观察到124例无疾病事件，但是在研究的主要终点（无疾病生存期）上研究者并未在两组间观察到显著差异，因此认为研究结果达到了非劣效性研究的标准（HR小于等于1.25）。此外，患者的总体生存率在两组间也几乎一致，在观察组为97.5%，在腋窝淋巴结清扫术组为97.6%，同时腋窝淋巴结复发率也很低，在观察组为1.1%，在腋窝淋巴结清扫术组为0.2%。
当把Z0011研究和IBCSG 23-015研究的结果结合在一起考虑时，上述研究的结果改变了临床实践。但是我们必须注意到在腋窝淋巴结清扫术组中有13%的患者在非哨兵淋巴结中出现转移，并排除了患者腋淋巴结下部暴露在放射环境中（主要是接受乳房切除术的患者和术中乳腺照射）。然而，并没有绝定性的证据提示在Z0011研究中的受试者在接受腋窝放射治疗后其腋窝淋巴结复发率较低。我们可以假设系统治疗（有可能通过免疫机制介导），能消除腋窝残存的少量病变，这符合现代肿瘤生物学和的相关理念，多学科综合治疗对远处微转移和局部区域控制治疗有效。采用免疫组化方法和其他非标准检测方法所发现的隐匿性淋巴结转移对预测远期无疾病生存期和总体生存期的价值有限。那些不存在临床显著意义的结果（如在NSABP B-32研究中总体生存期的差异仅为1.2%）并不应该影响我们的治疗决策。
在Z0011研究的影响下，很多乳腺癌治疗中心在哨兵淋巴结活检阳性但仅存在局部微转移患者中已经摈弃了腋窝淋巴结清扫术。来自IBCSG1-325研究的结果支持在接受乳房切除术的患者中，并非一定要进行腋窝淋巴结清扫术。拟进行的UK POSNOC研究是Z0011研究和IBCSG1-23研究的延续，在该研究中受试者为接受保乳手术以及存在1个或2个哨兵淋巴结转移的乳房切除术的患者，上述受试者被随机分为观察组和腋窝淋巴结清扫术组，我们希望该研究的结果能为临床决策提供决定性的指导意见。
与乳腺癌相关的拓展阅读：

• JCO：适量饮酒有利于乳腺癌女性患者生存
• Reuters：辉瑞乳腺癌新药palbociclib获FDA重大突破药物认定
• 饮酒不影响乳腺癌患者的生存
• Lancet Oncol：手术范围、超重或肥胖影响术后乳腺癌患者上臂淋巴水肿的发病率
• JNCI：雌激素联合黄体酮会增高乳腺癌发病率
• JNCI：高脂饮食增加乳腺癌患者死亡率
更多信息请点击：有关乳腺癌更多资讯

Management of breast-cancer patients with sentinel-node micrometastases