NEJM：如何减轻ICU患者家属的精神负担
2018-07-04 杨中华 脑血管病及重症文献导读
在美国，大约五分之一的人死于ICU或从ICU转出后很快死亡，通常发生于代理人（surrogate，在中国其实就是家属，所以后面翻译为家属）签署放弃延长生命治疗后。
在美国，大约五分之一的人死于ICU或从ICU转出后很快死亡，通常发生于代理人（surrogate，在中国其实就是家属，所以后面翻译为家属）签署放弃延长生命治疗后。在ICU中，临床医生和家属的交流存在一些问题；这些问题包括多学科医生无法及时与家属沟通，错过了为家属提供情绪帮助的机会，对患者预后讨论不够充分，是否遵循了患者的自身价值观，是否选择了让患者舒服的治疗选线。无法进行充分的交流，将会使医生采取更加昂贵和多余的治疗措施，而这些治疗措施可能并未遵循患者的价值观和喜好，甚至会对家属的心理应激（psychological distress）造成长期的影响。
专业协会的指南推荐应该向患者家属提供帮助。但是证据显示许多家属本应该能够从这些帮助中获益，但是他们并未得到帮助。
来自美国的D.B. White等基于现代治疗理论，利用跨学科ICU团队制订了一项措施，目的为了解决家属遇到的情感挑战和认知挑战。他们假设这些干预措施能够减轻家属的长期精神负担，改善制定决策的质量，加强临床医生和家属的沟通，缩短最终死亡患者的积极治疗持续时间。该研究（PARTNER试验）结果于2018年6月发表在NEJM上。
PARTNER试验为阶梯进展式，簇随机对照研究。纳入了死亡高风险的患者和他们的家属，比较了跨学科ICU团队制定的多方位家庭支持干预措施和常规措施的差异。干预措施由跨专业ICU团队和4-6个护士执行（称为PARTNER护士）。PARTNER护士由ICU主任指定，因为她们有很强的交流能力。
干预措施包括三部分内容。首先，PARTNER护士接受先进的交流训练，重点为对危重病患者家属的帮助技巧。12h训练内容包括教诲式教学方案，模拟交流技能，由受过训练的医生演员训练交流技巧，并提供结构反馈。其次，制定家属支持路径，按照方案PARTNER护士每天会见家属，纳入研究后48h内安排医生家属会面，此后每5-7天重复一次。第三，通过质量改进专家，把加强支持的方案提供给每个ICU，并把家属支持路径融合到临床治疗流程中。
主要终点为6个月家属的HADS评分（医院焦虑和抑郁评分，得分越高症状越严重）。二级终点包括家属的IES评分（冲突事件量表，得分越高症状越严重），QOC评分（交流质量评分，得分越高提示医生家属交流更好）和PPPC评分（患者对以“患者为中心”的评价，得分越低提示更多“以患者和以家属为中心”），以及ICU的住院时间。
共纳入了1420例患者。干预组和对照组6个月家属平均HADS评分和IES评分没有显著性差别。干预组的平均QOC评分更好（69.1 vs. 62.7; beta coefficient, 6.39; 95% CI, 2.57 to 10.20; P = 0.001），平均改良PPPC评分也利于干预组（1.7 vs. 1.8; beta coefficient, .0.15; 95% CI, .0.26 to .0.04; P = 0.006）。干预组平均ICU住院时间更短（6.7 days vs. 7.4 days; incidence rate ratio, 0.90; 95% CI, 0.81 to 1.00; P = 0.045），可能是因为缩短了死亡患者的住ICU时间（4.4 days vs. 6.8 days; incidence rate ratio, 0.64; 95% CI, 0.52 to 0.78; P<0.001）。
最终作者认为对于危重病患者和家属，跨转移ICU团队制定的家属支持干预措施并不能显著影响家属的精神负担，但是干预组改善了交流质量和“以及患者或家属为中心”的服务，缩短了ICU住院时间。
原始出处：
Douglas B. White, et al. A Randomized Trial of a Family-Support Intervention in Intensive Care Units. NEJM. June 21, 2018.
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