ACOG指南：宫颈环扎术治疗宫颈机能不全

2014年2月ACOG第142号指南文件

对于孕中期的宫颈无法维持妊娠归因于宫颈机能不全，医学文献中关于宫颈机能不全的病理生理、筛查、诊断和处理存在争议。本指南的目的在于提供宫颈机能不全的最新证据，包括对于不典型症状高危妇女的筛查，为治疗性宫颈环扎术提供指南。其他妊娠期宫颈问题的诊断处理（如宫颈缩短）将在美国妇产科医生协会其他出版物中做进一步深入讨论。

定义

宫颈机能不全一直被描述为孕中期出现缺乏症状和体征的临床宫缩或分娩，以致无法维持妊娠的宫颈无能状态。基于现有证据，孕中期超声发现缩短的宫颈长度将伴随着早产风险的增加，但对于宫颈机能不全的诊断是不充分的。

病理生理

对于宫颈机能不全的病理生理仍然缺乏认识，尽管数据表明宫颈锥切术、LEEP治疗、为终止妊娠的宫颈机械扩张、产科裂伤这些因素的协同作用是不一致的，但这些因素仍然是导致宫颈机能不全的高危因素。。其他被提出的病因包括先天性苗勒氏管发育不全、宫颈胶原与弹力蛋白缺乏以及宫内乙烯雌酚暴露，但是这些因素与宫颈机能不全非特异相关，不作为宫颈环扎术的指征。

诊断

由于缺乏客观的发现和明确的诊断标准使宫颈机能不全的诊断受到质疑。宫颈机能不全的诊断基于早孕晚期无痛性宫颈扩张、继之孕中期妊娠物排出的病史，典型病例发生在孕24周前，且无宫缩、产兆和其他明确的病理因素（如流血、感染、破膜）。最近尝试使用孕中期评估宫颈长度和识别宫颈短缩作为宫颈机能不全的超声诊断标志。然而短宫颈通常是作为早产的标志而不是宫颈机能不全的特殊标志。尽管如此，当发现短宫颈时，宫颈环扎术在特定情形下仍然是有效的（稍后文献将做进一步讨论）。

各种非孕妇女的诊断性试验建议用于确定宫颈机能不全的存在，包括子宫输卵管造影术、宫颈球囊牵引摄像、应用Hegar或Pratt宫颈扩张器评估宫颈扩张情况、球囊回弹试验和宫颈扩张分级计算宫颈阻力指数。然而没有任何一个试验是被严格的科学研究验证的，都不能用作诊断宫颈机能不全。

治疗选择

历史上，若干手术和非手术治疗方法被用于治疗宫颈机能不全。某些非手术治疗方法（包括限制活动、卧床休息、骨盆支持器）在治疗宫颈机能不全方面的有效性没有得到证实，因而其应用并不乐观。另外一种非手术治疗方法是阴道子宫托，用于治疗宫颈机能不全高风险患者。对于高风险患者选择性放置子宫托的潜在收益证据是有限的。

手术路径包括经阴道和经腹的宫颈环扎术，标准的阴式宫颈环扎术目前包括改良的McDonald 和 Shirodkar术式。不能确定其中任何一种缝合方法和手术技巧优于另一种方式。McDonald手术是在宫颈阴道连接处行简单的不可吸收线的荷包缝合，回顾性分析不能证实加强缝合对于增强宫颈机能和恢复宫颈分泌粘液作用是否有益处。Shirodkar手术包括膀胱宫颈粘膜的解剖，与其他缝合方法的不同在于缝合更接近宫颈内口，膀胱和直肠以头侧方向从宫颈上解剖出来，缝线缝合结扎，粘膜重新覆盖结扎处。非可吸收线被用于Shirodkar宫颈环扎术的缝合中。

经腹的宫颈环扎术是针对由于宫颈机能不全具有环扎术指征而由于解剖局限性无法施术患者的补救治疗，（例如宫颈切除术），或者应用与经阴道环扎术失败导致孕中期妊娠丢失的案例中。经腹环扎术根据医生的经验和患者的选择可以通过开腹手术或腹腔镜来完成。没有证据表明某一种宫颈峡部环扎术优于其他术式。经腹环扎术通常在早孕晚期、中孕早期（孕10-14周）或者非孕期施术。缝线能够在妊娠期保留至剖宫产。

【临床思考与推荐】

患者行宫颈环扎术指征是基于产科病史还是体格检查结果？

实施宫颈环扎术指征是基于宫颈机能不全病史、体格检查结果，或早产史和确定的超声检查结果。（参考框图1）。宫颈机能不全患者环扎治疗的安全性和有效性在胎儿具有成活力后没有充分的评估，环扎术限于孕中期胎儿达到成熟前。

病史指征环扎术

具有病史指征的患者进行选择性环扎（又称预防性环扎）根据是宫颈机能不全的典型病史特征（参考框图1）。病史指征的宫颈环扎术用于病史为孕中期无法解释的无产程分娩或胎盘早剥的患者。典型的病史指征的环扎术通常在孕13-14周实施。

三个随机对照临床试验已经报告了对于因为单纯病史指征妇女行宫颈环扎术的有效性，其中的两个试验比较了对早产史妇女行环扎术和未行环扎术，结果发现实行环扎术在妊娠结局方面并无明显改善。第三个试验是针对1292名具有早产高风险的妇女进行的治疗性研究，发现宫颈环扎组34周前的分娩更少[83(13%)比110(17%)，P=0.03]。

体格检查指征的环扎术

表现为无产兆的进行性宫颈扩张和胎盘早剥的妇女是查体指征环扎术的适宜人群（称为急诊或补救环扎术）。来自一个小样本随机对照和回顾性研究的有限数据表明在该人群中实施宫颈环扎术可能受益。因此，临床检查除外子宫高反应性、羊膜腔感染，对于单胎妊娠伴有宫颈内口改变的妇女实施查体指征的环扎术是有益的（如果技术允许的情况下）。虽然如此，考虑到缺乏大样本随机对照提供的明确受益，妇女有义务被告知母体方面和围生期发病率等潜在风险。

对于宫颈机能不全病史妇女超声检查的意义

自从阴式超声广泛用于评估宫颈长度以来，大量研究对比了因病史指征行环扎术和连续阴式超声监测显示具有超声指征而行环扎术患者的围产期结局，最近的两个多中心研究结果得出如下结论，限于单胎妊娠：

·大多数具有宫颈机能不全风险的患者通过孕中期连续阴式超声监护是安全的

·能够避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术

·持续的监护应该在16周开始，24周结束

阴式超声指征的环扎术通常推荐用于阴式超声检查发现宫颈长度短伴有或不伴有漏斗形成的患者，这些妇女通常由于早产的风险已行超声检查，尽管患者通常无症状，一些报道为非特异症状，比如背痛、宫缩、见红、骨盆压迫感、阴道粘液分泌物。多中心随机试验的Meta分析比较了因孕中期宫颈短而实施环扎术与非术患者，得出如下结论：

·尽管目前单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈短（小于25 mm）达不到宫颈机能不全的诊断标准，但现有证据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。环扎术有助于显著降低早产结局，同时改善新生儿期发病率和死亡率，对于病史联合超声检查异常的妇女是值得考虑的。

·对于无自发性早产病史和孕16至24周探查宫颈长度短于25 mm的患者实施环扎术不能显著降低早产发生。

哪类患者不考虑宫颈环扎术？

偶然发现孕中期宫颈短在无单胎早产史的患者是不能诊断宫颈机能不全的，在此背景下的环扎术是无指征的。阴道用孕激素被推荐用于孕周小于等于24周、无早产史、偶然发现宫颈长度小于等于20mm无症状患者，以减少单胎妊娠早产风险。

宫颈环扎术增加双胎妊娠、且超声发现宫颈长度短于25 mm患者早产风险，因而不推荐。另外，缺乏证据表明单纯宫颈环扎术适用于LEEP治疗史、宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常的患者。

环扎术增加发病率吗？

总的来说，宫颈环扎术合并症发生是低风险的，报道的合并症包括胎膜破裂、绒毛膜羊膜炎、宫颈裂伤、缝线移位。合并症的发生在很大程度上与环扎术时间、指征相关。存在胎膜破裂和扩张症的患者行环扎术通常伴随着合并症风险增加，诸如子宫破裂和母体败血症的危及生命的并发症是罕见的但在各类环扎术中已有报道。

相对经阴道环扎术，经腹环扎术具有更高风险发生致命性出血，以及其他与开腹手术相关的合并症。此外，它妨碍产力和阴道分娩。但是，经腹环扎术不是39孕周前无产兆分娩的适应症。

增加手术干预和术后超声评估对于环扎术有作用吗？

无论是抗生素还是保胎药都不能改善宫颈环扎术的效力，不管时间和指征如何。另外，宫颈环扎术后继续宫颈长度的超声监测不是必须的。

何时去除无合并症的阴道McDonald环扎以及去除缝线的合适地点？

对于无合并症的阴道McDonald环扎去除推荐在孕36-37孕周，不推荐对于计划阴道分娩的患者延迟环扎去除至临产。去除环扎的指征不是分娩。对于达到或超过39孕周的择期剖宫产患者应在分娩期去除环扎，然而必须要考虑37-39孕周间的自发临产可能。患者在门诊去除环扎后不会临产。大多数情况下，门诊去除McDonald环扎是合适的。

对于宫颈环扎并胎膜早破早产妇女的处理
没有前瞻性的研究是关于宫颈环扎术胎膜早破早产的处理指南，回顾性研究的结论是不一致的，但是通常发现胎膜早破早产患者保留超过24小时的环扎有利于延长妊娠。然而由于报告的非随机性，各种因素（如临产、感染）是如何导致环扎移除的结论是不明确的，可能产生结果偏倚，在一些而非全部的研究中，对于胎膜早破早产环扎的保留增加了败血症导致的新生儿死亡率、新生儿败血症、呼吸窘迫综合症、母体的绒毛膜羊膜炎比例。无法得到关于胎膜早破早产是否移除宫颈环扎的有利推荐，移除与保留都是可取的。尽管如此，如果对于胎膜早破早产保留环扎，那么延长预防性抗生素的应用超过7天是不推荐的。

临床早产的妇女是否去除环扎？

环扎术的患者诊断早产临产更加困难一些，出现早产症状的患者建议根据临床指征去除宫颈环扎。对有症状的早产临产患者应进行早产临产的常规治疗。如果宫颈改变、有痛宫缩、阴道流血增加则环扎去除是推荐的。

【推荐和结论总结】

以下是基于良好和一致的科学证据（A级）：

·尽管目前单胎妊娠妇女、且小于34孕周的自发早产史、此次24孕周前的短宫颈（小于25 mm）达不到宫颈机能不全的诊断标准，现有证据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。环扎术有助于显著降低早产结局，同时改善新生儿期发病率和死亡率，对于病史联合超声检查异常的妇女是值得考虑的。

·对于无自发性早产病史和孕16至24周探查宫颈长度短于25 mm的患者实施环扎术不能显著降低早产发生。

以下是基于有限的和不一致的科学依据（B级）：

·某些非手术治疗方法（包括限制活动、卧床休息、骨盆支持器）在治疗宫颈机能不全方面的有效性没有得到证实，因而其应用并不乐观。

·标准的阴式宫颈环扎术目前包括改良的McDonald 和 Shirodkar术式。不能确定其中任何一种缝合方法和手术技巧优于另一种方式。

·宫颈环扎术增加双胎妊娠、且超声发现宫颈长度短于25 mm患者早产风险，因而不推荐。

·无论是抗生素还是保胎药都不能改善宫颈环扎术的效力，不管时间和指征如何。

·病史指征的宫颈环扎术用于病史为孕中期无法解释的无产程分娩或胎盘早剥的患者。

以下证据是基于共识或专家观点：

·环扎术限于孕中期胎儿达到成熟前。

·经腹的宫颈环扎术是针对由于宫颈机能不全具有环扎术指征而由于解剖局限性无法施术患者的补救治疗，（例如宫颈切除术），或者应用与经阴道环扎术失败导致孕中期妊娠丢失的案例中。

·临床检查除外子宫高反应性、羊膜腔感染，对于单胎妊娠伴有宫颈内口改变的妇女实施查体指征的环扎术是有益的（如果技术允许的情况下）。

·对于无合并症的阴道McDonald环扎去除推荐在孕36-37周。

·对于达到或超过39孕周的择期剖宫产患者应在分娩期去除环扎，然而必须要考虑37-39孕周间的自发临产可能。

·大多数情况下，门诊去除McDonald环扎是合适的。