JAMA：氯已定口护 vs.SOD vs. SDD vs. 常规
2018-12-10 杨中华 脑血管病及重症文献导读
ICU患者常并发感染，这会增加患者的发病和死亡率以及增加花费。选择消化道净化（Selective digestive tract decontamination，SDD）和选择性口咽净化（selective oropharyngeal decontamination，SOD）采用针对胃肠道（SDD）和口咽部（SDD/SOD）中需氧 G-阴性病原菌、葡萄球菌以及酵母菌的局部抗微生物制剂以预防感染。在
ICU患者常并发感染，这会增加患者的发病和死亡率以及增加花费。选择消化道净化（Selective digestive tract decontamination，SDD）和选择性口咽净化（selective oropharyngeal decontamination，SOD）采用针对胃肠道（SDD）和口咽部（SDD/SOD）中需氧 G-阴性病原菌、葡萄球菌以及酵母菌的局部抗微生物制剂以预防感染。在低水平抗生素抵抗的 ICU，已经发现SDD 和 SOD 能够改善患者的预后， SDD 比 SOD 更加有效。目前，在荷兰 SDD 和 SOD 被常规用于 ICU 中，但是其他国家并未广泛采用，主要是因为高水平抗生素抵抗的情况下尚缺乏 SDD 和 SOD的有效证据，另外也担心进一步引起抗生素抵抗，虽然后者并未被 meta 分析支持。相反，氯已定口腔护理被广泛应用于 ICU 中，因为这种方法能够降低呼吸机相关肺炎的发生率，2%氯已定比低浓度氯已定更加有效。但是，在 meta 分析中，氯已定口腔护理与 ICU 中更高的死亡率有关。截止到目前为止，尚未头对头比较过SDD 和 SOD 与氯已定口腔护理对 ICU 患者的疗效。
在中-高水平抗生素抵抗的 ICU 中，鉴于需要平衡这些净化策略的有效性和安全性，由6个欧洲国家进行了一项随机试验，目的在于验乞2%氯已定、SDD、SOD 与 ICU 获得性多重耐药 G-阴性细菌（multidrug-resistant gram-negative bacteria，MDRGNB）血行感染、28天死亡率之间的关系。该研究于2018年11月发表在 JAMA 上。
该研究由欧洲13家 ICU 参与，在这些 ICU 中至少5%的血行感染是由产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌引起。纳入的患者预期机械通气的时间超过24h。
标准治疗方案包括每天采用2%氯已定擦洗身体和手卫生改进项目。经过6-14个月的基线期以后，每个 ICU 随机接受3个为期6个月的干预期：2%氯已定口腔护理，SOD（含粘菌素、妥布霉素和 nystatin 的口膏）或 SDD（相同的口膏和含相同抗菌素的胃肠道悬浮液）；每天皆四次。主要终点为 ICU 获得性MDRGNB血行感染的发生率。
共8665例患者，其中基线期、氯已定期、SOD 期和 SDD 期分别为2251例、2108例、2224例和2082例。四个期的 ICU 获得性血行 MDRGNB 感染的发生率分别为2.1%、1.8%、1.5%和1.2%。与基线期相比，氯已定期、SOD 期和 SDD 期绝对风险降低分别为0.3% (95%CI, ?0.6% to 1.1%), 0.6% (95%CI, ?0.2% to 1.4%), 和 0.8% (95%CI, 0.1% to 1.6%)；调整 HR 分别为1.13 (95%CI, 0.68-1.88), 0.89 (95%CI, 0.55-1.45), and 0.70 (95%CI, 0.43-1.14)。基线期、氯已定期、SOD 期和 SDD 期的28天粗死亡率分别为31.9%, 32.9%, 32.4%, and 34.1%。与基线期相比，氯已定期、SOD 期和 SDD 期 的调整 OR分别为1.07 (95%CI, 0.86-1.32), 1.05 (95%CI, 0.85-1.29), and 1.03 (95%CI, 0.80-1.32)。
最终作者认为对于中-高水平抗生素抵抗流行的 ICU 中的机械通气的患者，采用氯已定口腔护理、SOD 或 SDD 并未降低 ICU 获得性血行 MDRGNB 感染的几率。
原始出处：
Bastiaan H. Wittekamp,et al.Decontamination Strategies and Bloodstream Infections With Antibiotic-Resistant Microorganisms in Ventilated Patients: A Randomized Clinical Trial.JAMA. 2018 Nov 27;320(20):2087-2098. doi: 10.1001/jama.2018.13765.
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