【一般资料】
患儿，男，8岁，身高约125cm，体重约25kg。
【现病史】
因开放性骨盆骨折于2016年5月7日，绿色通道送入手术室，入室时烦躁，面色苍白，呼吸急促，下腹部有一开放性伤口（已行纱布包扎压迫止血）出血不止。
【治疗】
9：00患儿入室立即建立外周静脉通道，急查血常规、凝血五项。监测BP85/50mmHg，HR130次/min，R22次/min，鼻导管吸氧情况下SpO297%。9：10吸氧去氮，静脉注射戊乙奎醚0.25mg、氯胺酮25mg、芬太尼0.1mg、顺式阿曲库铵5mg、地塞米松5mg，快速诱导麻醉，视频喉镜下顺利插入ID6.0加强型气管导管，深度16cm，听诊双肺呼吸音清晰、对称，以胶布固定牙垫及气管导管，确定导管无移位后行容量控制通气。设定呼吸频率RR14次/min，潮气量VT200mL，吸呼比I：E为1：2，气道压力Paw限制25cmH2O。诱导插管后，BP95/55mmHg，HR140次/min，SpO2100%，Paw15cmH2O，PETCO232mmHg。右颈内静脉穿刺置管开放中心静脉通道，右桡动脉穿刺置管监测动态血压。9：20手术开始，术中静脉注射注入芬太尼、地佐辛，间断吸入七氟醚维持麻醉，顺式阿曲库铵维持肌松。静脉滴注抗生素抗感染。9：27报告Hb97g/L、RBC3.7×1012·L－1、Plt323×109·L－1。探查见患儿骨盆粉碎性骨折并髂内动脉和髂外静脉破裂出血，骶骨骨折，盆腔和后腹膜血肿，后尿道断裂，膀胱、直肠、肛周挫裂伤导致手术难度大，失血量大。11：15报告Hb78g/L、RBC2.68×1012·L－1、Plt113×109·L－1。血气pH值7.2、PCO252.9mmHg、BE－7mmol/L，凝血功能PT＞150s、APTT＞180s、TT＞150s、FIB＜0.25g/L、D－二聚体＞160mg/L。术中血压逐渐下降至70/30mmHg，心率逐渐增快至160次/min，加快输血输液，静脉注射西地兰0.2mg，并以去甲肾上腺素2mg+生理盐水50mL静脉泵注，负荷剂量4μg，以4～8mL/h颈内静脉泵入，并根据术中血压情况动态调节，保持血压在70～80/30～40mmHg。12：48报告Hb53g/L、RBC1.81×1012·L－1、Plt39×109·L－1。3P试验阴性。静脉输注琥珀酰明胶、复方氯化钠维持血容量，静脉给予氨甲环酸0.5g止血。初步输血后，多次急查血常规、凝血五项，根据所查血结果进行成分性输血，术中共输入红细胞悬液17U、血浆1200mL、血小板1个治疗量、冷沉淀40u。术中动态观测中心静脉压指导输液，共输入晶体和胶体液9200mL。术后统计患儿失血量约有5600mL，尿量500mL。由于术中大量输血，为了解血电解质遂急查电解质，发现患儿血钙1.6mmol/L，立即静脉滴注葡萄糖酸钙1g。由于大量输液，为维持患儿血浆胶体渗透压给予静脉滴注白蛋白20g。手术时间长，术中多次查血气，pH为7.2，分次给予NaHCO3共250mL静脉滴注纠正酸中毒，并调节机械通气参数治疗。18：14报告PT20.9s、INR1.88、APTT＞180s、TT23.4s、FIB1.28g/L、D－二聚体21.4ng/mL，3P试验阴性。手术方式为剖腹探查术，右髂内动脉结扎，右髂外静脉修补，尿道会师，膀胱造瘘，盲肠造瘘，阑尾切除，肛门清创缝合术，手术历时9h。术毕患儿生命体征基本平稳，BP101/47mmHg、P132、SpO2100%、带气管导管入ICU进一步治疗。20：37报告Hb81g/L、RBC2.69×1012·L－1、Plt27×109·L－1、PT＞120s、TT＞120s，再输注血小板和血浆。术后第2天患儿清醒。
【讨论】
本例患儿术前已有休克表现，麻醉诱导遂选择氯胺酮，此药有兴奋交感神经作用，用其来麻醉诱导避免了丙泊酚的抑制心血管的作用，降低麻醉诱导中血压进一步下降、心跳骤停的概率。肌松选择顺式苯磺酸阿曲库铵不释放组胺避免血压进一步下降。麻醉诱导后先开放中心静脉通路便于术中大量输血输液，再行动脉穿刺测压实时监测血压变化。此类患儿由于大失血，意识会昏迷，麻醉诱导后给予芬太尼等镇痛药行麻醉维持，不使用丙泊酚等对心血管影响较大的药物。失血量大导致血压难以维持在代偿范围内，但小儿本身心率较成人快，遂使用去甲肾上腺素维持血压，本品是强烈的α受体激动药，对β1受体作用较弱，对β2受体几无作用。对血容量不足所致的休克或低血压，本品作为急救时补充血溶量的辅助治疗，以使血压回升暂时维持脑与冠状动脉灌注，直到补足血容量治疗发挥作用。在手术开始预见失血量大，在所配血未回前静脉快速输注晶体和胶体液补充血容量，稀释体内血液以维持循环稳定。本例患者为预防弥散性血管内凝血（DIC），术中止血药尽早选用氨甲环酸，氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位（LBS）强烈吸附，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解;另外，在血清中巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下，氨甲环酸抗纤溶作用更加明显，安全可靠地降低创伤出血患者的死亡率。术前术中失血量大为有效地进行输血治疗，该患儿在术中多次急查血常规、凝血五项，根据所查结果来指导成分性输血，先后分别输注了红细胞悬液17U、血浆1200mL、血小板1个治疗量、冷沉淀40u。术毕再查血常规、凝血、肝肾功能等为入ICU进一步康复治疗做出指导。大量输血后，因输的血液中含有抗凝血素，抗凝血素进入身体后会与体内的钙结合，造成体内短时间大量钙缺失，所以术中查电解质后发现低钙血症，及时补钙。患儿失血量大，输血输液多，为维持患儿血浆胶体渗透压预防组织水肿，给予静脉滴注白蛋白20g。术中动态观测中心静脉压和尿量来指导输血输液量。手术时间长，术中多次查血气，根据所查结果，分次给予NaHCO3静脉滴注，并调节机械通气参数治疗。总之，此类大失血患儿围术期麻醉管理要点在于维持内环境的稳定，保证重要脏器的灌注和功能，关注输血的第二目标，即凝血功能的建立，预防难治性休克即DIC的发生。
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