老年患者术前用药，咪达唑仑给还是不给？

“这个病人年龄比较大，咪达唑仑咱就不用了。”在麻醉临床工作中您是否对这句话觉得分外耳熟呢？

随着人口的老龄化，越来越多的老年患者接受手术。咪达唑仑作为『苯二氮卓类』药物具有抗焦虑和镇静作用，因此常用于术前用药。

然而，一些临床指南建议避免对老年患者进行苯二氮卓类药物预处理，因为有证据表明，术前、术中和术后长期服用苯二氮卓类药物可能会增加老年患者术后谵妄的风险。

『术后谵妄』(postoperative delirium，POD)是一种常见的手术后遗症，是大脑功能受到损伤后发生的一种并发症。主要发生在术后24~72 h，症状包括易怒、焦虑、睡眠障碍、记忆力减退、思维能力和语言表达能力下降。

术后谵妄常见的易感因素

1.老年：高龄(≥65岁）是术后谵妄易感因素。

2.基础疾病：(1)认知功能储备减少；(2)生理功能储备降低；(3)摄入不足；(4)并存其他疾病。

3.药物：术前应用药物品种过多，预示发生术后谵妄的风险增加。

4.遗传因素：ApoEδ-4等位基因可使术后谵妄的发生率增加。

尽管有指南建议老年患者避免使用咪达唑仑，但研究都没有调查术前使用单一小剂量咪达唑仑的情况。为了评估老年手术患者术前单次小剂量使用咪达唑仑与术后谵妄以及其他术后并发症之间的独立联系，Shiri Zarour进行了一项回顾性队列研究。

研究方法

01 研究人群

纳入2020年1月至2021年12月在特拉维夫医疗中心（TLVMC）接受全麻下择期非心脏手术并进行术后谵妄评估的所有70岁及以上患者。诊断为痴呆或缺少术前认知障碍筛查的患者被排除在外（使用Mini-Cog测试），持续30分钟或更短的手术、手术当天出院、术后直接进入重症监护室（ICU）、术后机械通风和开颅手术也被排除。

02 咪达唑仑预处理

此为暴露变量，定义为进入手术室后和全麻诱导前的任何静脉注射的咪达唑仑。

03 主要结局

主要结局是术后谵妄（定义为至少包括以下一个终点的复合结果）：在进入苏醒室（PACU）至术后第2天结束期间进行的4A测试中的任意一次得分达到或超过4分；由CHART-DEL工具记录到的医生或护理记录显示在术后期间出现新发精神错乱；或老年医学团队在术后对部分患者进行的3D-CAM测试呈阳性。

研究结果

共计1973名70岁及以上的患者符合入选标准。各组的术前基线水平详见表1。

01 主要结局

调整潜在的混杂变量后发现咪达唑仑预处理与术后谵妄的几率增加无关。术后谵妄的独立风险因素包括年龄、术前认知障碍筛查阳性、高风险手术以及麻醉时间。

02 次要结局

咪达唑仑预处理与跌倒、非计划性入住ICU、中风和院内全因死亡的综合情况无关。

最终讨论

与其他回顾性分析一样，研究最重要的局限性就是可能存在未观察到的混杂因素，在表1中可以看到接受咪达唑仑预处理的病人与没有接受咪达唑仑预处理的病人基线数据有明显的不同（与未接受咪达唑仑预处理的患者相比，接受咪达唑仑的患者明显更年轻，ASA评分较低，合并症和实验室指标异常率较低，高风险手术率较高）。

这项回顾性队列研究中分析了1973名70岁及以上的患者在一家大型医疗中心进行全身麻醉的择期非心脏手术的数据。对潜在的混杂变量进行的多重分析证实，咪达唑仑的预处理与术后谵妄的几率增加没有关系。

这一结果在不同亚组分析中保持一致，包括年龄较大、高风险手术和术前认知障碍筛查阳性。这一结果进一步验证了研究的主要结论：即单次小剂量咪达唑仑的预处理与老年患者的术后谵妄没有关系。

但是结论只与咪达唑仑的单次低剂量术前静脉给药有关，不应推广到咪达唑仑的其他给药时间、环境或途径、咪达唑仑的长期使用或任何其他苯二氮卓类药物暴露。

这一结果对于临床工作的改进是有意义的，因为应用咪达唑仑进行预处理有很多优势，包括缓解焦虑、顺行性遗忘和病人更加舒适。但在老年患者中小剂量咪达唑仑的预用药与术后谵妄之间的具体关联尚需进一步探究，以便更好的进行老年患者的最佳麻醉管理。

参考文献

Zarour S, Weiss Y, Kiselevich Y, et al. The association between midazolam premedication and postoperative delirium - a retrospective cohort study[J]. J Clin Anesth. 2023 Mar 31:111113.